第一节　高危妊娠及监护

　　高危妊娠是指妊娠期有个人或社会不良因素及有某种并发症或合并症等可能危害孕妇、胎儿及新生儿或者导致难产者。

　　高危妊娠基本包括了所有的病理产科。此次妊娠时含有下列一个或一个以上因素者均属于高位妊娠的范畴。

　　1.孕妇年龄小于16岁或大于35岁，妊娠前体重<40kg或>70kg，身高<145cm，收入低下、居住条件差、未婚或独居、营养低下及家属中有明显的遗传性疾病。

　　2.有异常妊娠病史者，如自然流产、异位妊娠、早产、死产、死胎、难产、新生儿死亡、新生儿溶血性黄疸、新生儿畸形或有先天性或遗传性疾病等。

　　3.各种妊娠并发症，如先兆流产、妊高征、前置胎盘、胎盘早期剥离、羊水过多或过少、过期妊娠。

　　4.各种妊娠合并症，如心脏病、糖尿病、高血压、肾脏病、肝炎、甲状腺功能亢进、血液病、病毒感染、肺结核等。

　　5.可能发生分娩异常者，如胎位异常、巨大胎儿、多胎妊娠、骨盆异常、软产道异常、头盆不称等。

　　6.胎盘功能不全。

　　7.妊娠期接触大量放射线、化学性毒物或服用过对胎儿有影响的药物，尤其在妊娠最初3个月内。

　　8.盆腔肿瘤或曾有手术史等。

　　具有高危妊娠因素的孕妇，称为高危孕妇。

　　诊断

　　(―)病史

　　1.年龄因素

　　2.生育史

　　3.妊娠合并内科疾病

　　4.致畸因素

　　临床检查

　　1.身高小于145cm。

　　2.体重过轻或者超过标准体重的20%。

　　3.血压较基础血压高30/15mmHg。

　　4.眼底视网膜病变。

　　5.心脏扩大，心脏杂音或心律失常。

　　6.腹部检查发现与孕周不符或者胎位异常。

　　7.骨盆测量各径线小于正常值。

　　8.胎动监护发现异常。

　　9.胎心过快或较慢，宫缩过强或乏力。

　　10.发生胎膜早破或者羊水污染。

　　11.产程进展过快或延长。

　　监护措施

　　婚前：不宜结婚或不宜生育者作好说服教育工作。

　　孕前及早孕期：作好优生咨询及产前诊断工作。

　　孕中期：注意筛查妊娠并发症或合并症。

　　孕晚期：监护及评估胎儿生长发育及安危情况。

　　监测胎盘功能并评估胎儿成熟度。

　　(一)人工监护

　　1.确定孕龄。

　　2.宫底高度及腹围

　　测量腹围的方法是用尺绕脐一周，如最大腹围不在脐周水平，则取下腹最膨隆处测量。根据子宫底高度及腹围数值可估算胎儿大小。

　　3.高危妊娠评分　为了早期识别高危人群，可采用高危评分法对孕妇进行动态监护。

　　4.胎动计数　监测此指标可判断胎儿在宫内的状态。

　　(二)绘制妊娠图　妊娠图是反映胎儿在宫内发育及孕妇健康状况的动态曲线图。将每次产前检查所得的血压、体重、宫底高度、腹围、胎头双顶径值、水肿、尿蛋白、胎位、胎儿心率等数值记录于妊娠图上，绘制成标准曲线，观察动态变化。

　　宫底高度曲线是妊娠图中最重要的曲线。

　　通常在妊娠图中标出正常怀孕情况下人群的第10百分位线和第90百分位线检查值，如果每次的检查结果连成的曲线在上述标准两线之间，提示基本正常。

　　(三)仪器监护

　　1.B超

　　2.胎心听诊　是临床普遍使用的最简单方法。

　　正常胎心率为120～160次/分。当胎心率<120次/分或>160次/分时，应监测胎心变化。

　　3.胎心电子监护

　　凡有胎动或胎心异常或高危妊娠于妊娠末期及临产后都应做胎心电子监护。

　　胎心监护分产前监护和产时监护，包括内、外监护两种形式。内监护是在宫口开大1cm以上，将单极电极经宫口与胎头直接连接进行监测。此方法在破膜后操作有感染的机会，但记录较准确。

　　外监护是将宫缩描绘探头和胎心探头直接放在孕妇的腹壁上，它操作方便，没有感染。

　　(1)胎心率的监测：监护仪记录的胎心率可有两种基本变化：基线胎心率及周期性胎心率。

　　基线胎心率是在无宫缩或宫缩间歇期记录的胎心率，必须持续观察10分钟以上。

　　﹥正常足月胎儿的胎心率：120～160次/分

　　﹥轻度心动过缓：100～120次/分

　　﹥明显心动过缓：<100次/分

　　﹥轻度心动过速：160～180次/分

　　﹥明显心动过速：>180次/分

　　胎心基线变异又称基线摆动，即在胎心率基线上的上下周期性波动，这是胎儿本身的生理性变化。胎心基线变异的存在说明胎儿有一定的储备能力。

　　正常胎心基线变异在5～25次/分之间。若基线变异<5次/分，表示胎心基线率呈平坦型即基线摆动消失，储备能力差;基线变异>25次/分为变异度增加，基线呈跳跃型。

　　周期性胎心率是指与子宫收缩有关的胎心率变化。

　　①无变化：子宫收缩后胎心率仍保持原基线率不变。

　　②加速：在子宫收缩后胎心率基线逐渐上升，增加的范围约为15～20次/分，这可能是因为胎儿躯干局部或脐静脉暂时受压的缘故。

　　③减速

　　早期减速：与子宫收缩几乎同时开始发生，子宫收缩后即恢复正常，提示宫缩时胎头受压，脑血流量一时性减少的表现，不受体位或吸氧而改变。

　　变异减速：宫缩开始后胎心率不一定减慢，减速与宫缩的关系不恒定，持续时间长短不一，恢复也迅速，提示子宫收缩时脐带受压兴奋迷走神经所致，嘱孕妇左侧卧位可减轻症状。

　　晚期减速：子宫收缩开始后一段时间(一般在高峰后)出现胎心率减慢，但下降缓慢，持续时间长，恢复也缓慢，提示子宫胎盘功能不良、胎儿缺氧。

　　(2)预测胎儿宫内储备能力的方法

　　1)无应激试验(NST)：

　　﹥NST有反应：正常情况下，20分钟内至少有3次以上胎动伴胎心率加速>15次/分。

　　﹥NST无反应：少于3次或胎心率加速不足15次/分。

　　﹥应延长试验时间至40分钟，若仍无反应，孕周又>36周时，应再做缩宫素激惹试验。

　　2)宫缩压力试验(CST)或缩宫素激惹试验(OCT)：静脉滴注小剂量缩宫素使子宫出现规律性收缩，每次收缩30秒，再连续观察至少3次宫缩以判断结果。

　　试验阴性：指胎心率无晚期减速，说明一周内无大的危险。

　　试验阳性：胎心率晚期减速连续出现，频度占到宫缩的≥1/2，至少说明胎儿氧合状态是不理想的。

　　试验阳性伴胎动后无胎心率改变：在慢性缺氧的基础上很容易出现代谢性酸中毒，常需立即剖宫产终止妊娠。

　　4.胎儿心电图监测　可及早诊断胎儿宫内缺氧及先天性心脏病。

　　5.羊膜镜检查　在妊娠晚期或分娩期应用羊膜镜观察羊水的性状、量及颜色，可以早期发现胎儿缺氧，达到监护胎儿的目的。

　　辅助检查

　　1.胎儿畸形检查　常用的如甲胎蛋白测定。

　　2.胎盘功能检查　可以采用孕妇血、尿雌三醇测定，孕妇血清胎盘生乳素测定。

　　3.胎儿成熟度检查　常用的方法有羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值(L/S)，羊水中肌酐值，胆红素类物质含量，淀粉酶值及脂肪细胞出现率等。

　　4.胎儿缺氧及程度检查　胎儿头皮血气测定。