职业病学

　　一、A1

　　1、有机磷杀虫药中毒的原理

　　A、交感神经兴奋

　　B、肝功能受损

　　C、胆碱酯酶活性增强

　　D、胆碱酯酶失活

　　E、磷酰化胆碱酯酶减少

　　2、关于有机磷的代谢和排泄正确的是

　　A、在体内蓄积，毒性持久

　　B、经肾排泄

　　C、肝内氧化产物不如原来毒性强

　　D、肝内水解产物比原来毒性强

　　E、经皮肤、呼吸道吸收，不经胃肠道排泄

　　3、急性有机磷农药中毒抢救治疗后，哪种农药可再发生昏迷或突然死亡

　　A、内硫磷

　　B、对硫磷

　　C、马拉硫磷

　　D、敌百虫

　　E、以上都不是

　　4、中间综合征常发生在有机磷中毒后

　　A、4～12小时

　　B、24～48小时

　　C、7～9天

　　D、12～24天

　　E、30～60天

　　5、有机磷酸酯类农药抑制AChE的过程描述错误的是

　　A、AChE丝氨酸羟基与活化的OP的X基团形成不稳定的共轭结合

　　B、AChE的丝氨酸残基被磷酰化

　　C、磷酰化酶部分恢复活性，取决于OP本身的结构、PH、亲核基团等

　　D、所有OP抑制的AChE都能复活

　　E、磷酰基团上再脱烷基的过程称为老化

　　6、解磷定治疗有机磷中毒的机制

　　A、使胆碱酯酶恢复活性，消除或减轻烟碱样症状

　　B、解除有机磷中毒的毒蕈碱样症状

　　C、与有机磷结合排除体外

　　D、使有机磷氧化还原成无毒物质

　　E、以上都不是

　　7、有机磷农药中毒所致的呼吸肌麻痹用

　　A、新斯的明

　　B、阿托品

　　C、可拉明

　　D、碳酸氢钠

　　E、解磷定

　　8、有机磷中毒时应用阿托品，下列哪项是错误的

　　A、用量应根据病情适当使用

　　B、达到阿托品化后减少阿托品的剂量或停用

　　C、与胆碱酯酶复活剂合用时，阿托品的剂量应减少

　　D、重度中毒时应静脉给药

　　E、当出现阿托品中毒时应立即间隔给药

　　9、中度敌百虫中毒患者，下列哪项不正确

　　A、立即静注阿托品

　　B、立即用2%NaHCO3水10000ml彻底洗胃

　　C、及早用阿托品和双复磷

　　D、根据病情和治疗反应调整药物剂量

　　E、缓解后观察3～5天，注意病情变化

　　10、急性有机磷中毒患者应用阿托品过量引起中毒时，解毒剂是

　　A、依地强钠钙

　　B、毛果芸香碱

　　C、青霉胺

　　D、甲蓝

　　E、二巯基丙醇

　　11、重度有机磷农药中毒的表现，下列组合哪项是正确的

　　A、瞳孔明显缩小、大汗、流涎、视力模糊、肌无力

　　B、瞳孔明显缩小、大汗、流涎、神志模糊、心动过速

　　C、瞳孔明显缩小、大汗、流涎、神志不清、紫绀

　　D、瞳孔明显缩小、大汗、流涎、神志模糊、血压升高

　　E、以上都不正确

　　12、下列不属于有机磷中毒临床表现的是

　　A、出现肌束震颤

　　B、有“中间期肌无力综合征”的出现

　　C、恶心、呕吐、腹痛、腹泻

　　D、多汗、流涎、瞳孔缩小

　　E、心率增快、呼吸道分泌物增多

　　13、以下哪项不是急性有机磷农药中毒轻度、中度中毒的临床表现

　　A、瞳孔缩小

　　B、肌纤维颤动

　　C、流涎

　　D、视力模糊

　　E、肺部湿啰音

　　14、诊断有机磷中毒最重要的指标是

　　A、确切的接触史

　　B、出现毒蕈碱和烟碱样症状

　　C、血胆碱酯酶活性降低

　　D、阿托品试验诊断阳性

　　E、呕吐物和衣服有大蒜味

　　15、一氧化碳轻度中毒需要与哪些疾病相鉴别，除了

　　A、梅尼埃病

　　B、感冒

　　C、高血压

　　D、帕金森

　　E、急性氰化物中毒

　　16、对一氧化碳中毒重症表现描述错误的是

　　A、瞳孔缩小

　　B、四肢肌张力高

　　C、可并发肺水肿、心律失常、休克

　　D、烦躁，意识模糊

　　E、阵发性全身强直性痉挛，大小便失禁

　　17、对一氧化碳中毒的发病机制描述错误的

　　A、CO与血红蛋白的亲和力比O2大250～300倍

　　B、CO与血红蛋白结合成碳氧血红蛋白

　　C、CO与血液外的含铁蛋白发生不可逆性结合

　　D、碳氧血红蛋白阻碍O2的释放和传递

　　E、CO与细胞色素a3结合，抑制细胞呼吸。

　　18、CO的理化性质正确的

　　A、一氧化碳比空气重

　　B、在水中的溶解度高

　　C、一氧化碳是有刺激性的气体

　　D、一氧化碳是无色、无臭的气体

　　E、一氧化碳易溶于氯水

　　19、一氧化碳中毒时，最容易损害的器官或组织是

　　A、眼睛

　　B、外周神经

　　C、肝脏

　　D、肾脏

　　E、脑

　　20、CO中毒时下列哪项是不正确的

　　A、老人和孩子易患

　　B、老人应与脑血管意外鉴别

　　C、严重中毒血液COHb浓度可高于50%

　　D、应立即原地抢救

　　E、迟发脑病恢复较慢

二、A3/A4

　　1、某患者，因欲自杀服有机磷农药，被发现后急送医院。查体：昏迷状态，呼吸困难，皮肤湿冷，双瞳孔如针尖大小。

　　<1> 、该患者入院给予洗胃，最好选用哪种洗胃液

　　A、1:5000高锰酸钾液

　　B、硫酸铜溶液

　　C、NaHCO3水

　　D、生理盐水

　　E、清水

　　<2> 、在治疗本病时应用阿托品，下列哪一项不是阿托品治疗的有效指标

　　A、口干、皮肤干燥

　　B、颜面潮红

　　C、心率加快

　　D、瞳孔较前缩小

　　E、肺部啰音减少或消失

　　2、女性，28岁。因服敌敌畏约30ml后出现呕吐、出汗、流涎、呼吸困难、意识不清2h被人送医院急诊。

　　<1> 、本例如作全血胆碱酯酶活力测定，则全血胆碱酯酶活力值为多少时可诊断为中毒

　　A、<80%

　　B、<100%

　　C、<70%

　　D、<60%

　　E、<50%

　　<2> 、本例病人如果有肺水肿，则首要的措施是

　　A、静脉静注毛花苷丙

　　B、静脉注射呋塞米

　　C、静脉注射碘解磷定

　　D、静脉注射阿托品

　　E、静脉应用抗生素

　　3、女性，28岁，晨起发现神志不清，呼之不应，口唇呈樱桃红色，呼吸浅慢，面色潮红，室内发现煤气管道泄漏。

　　<1> 、该患者最可能的诊断是

　　A、糖尿病酮症酸中毒

　　B、急性亚硝酸盐中毒

　　C、急性巴比妥类中毒

　　D、急性有机磷农药中毒

　　E、急性CO中毒

　　<2> 、诊断该病后，首要的治疗方法是

　　A、能量合剂

　　B、氧气疗法

　　C、20%甘露醇250ml快速静点

　　D、冬眠疗法

　　E、血液透析

　　4、女性，31岁，被人发现昏迷且休克，屋内有火炉，且发现有敌敌畏空瓶。查体：体温36度，BP 90/60mmHg，四肢厥冷，腱反射消失，心电图I度房室传导阻滞，尿糖(+)，尿蛋白(+)，血液的COHb为60%。

　　<1> 、该患者最可能的诊断是

　　A、急性巴比妥类中毒

　　B、急性有机磷农药中毒

　　C、急性CO中毒

　　D、糖尿病酮症酸中毒

　　E、急性亚硝酸盐中毒

　　<2> 、诊断该病后，首要的治疗方法是

　　A、20%甘露醇250ml快速静点

　　B、冬眠疗法

　　C、血液透析

　　D、能量合剂

　　E、氧气疗法

　　5、一群孩子食用路边的烤串，半个小时候后，家长突然发现孩子的情况不对。原本活蹦乱跳的扬扬突然脸色发紫，气息加快，难受得直冒冷汗。不一会，还呕吐出了一大堆食物残渣，并且意识逐渐模糊。周遭路人说是“乌嘴病”，家长焦急万分，赶紧拦下一辆出租车，送孩子前往医院抢救。

　　<1> 、结合小孩的病史及临床表现，首先考虑为

　　A、硝酸盐中毒

　　B、急性苯中毒

　　C、癫痫

　　D、急性胃炎

　　E、自发性气胸

　　<2> 、该物质中毒剂量为

　　A、1.0～2.0g

　　B、3g

　　C、0.2～0.5g

　　D、0.5～0.8g

　　E、0.8～1.0g

　　<3> 、致死剂量为

　　A、2.0g

　　B、3.0g

　　C、0.5g

　　D、1g

　　E、1.5g

　　<4> 、对于该病的治疗下列错误的是

　　A、使用维生素C解毒

　　B、高渗葡萄糖提高血液渗透压

　　C、立即吸氧

　　D、洗胃

　　E、若有呼吸困难可给予呼吸兴奋剂

答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 有机磷毒物进入体内后迅速与体内的胆碱酯酶结合，生成磷酰化胆碱酯酶，使胆碱酯酶丧失了水解乙酰胆碱的功能，导致胆碱能神经递质大量积聚，作用于胆碱受体，产生严重的神经功能紊乱，特别是呼吸功能障碍，从而影响生命活动。由于副交感神经兴奋造成的M样作用使患者呼吸道大量腺体分泌，造成严重的肺水肿，加重了缺氧，患者可因呼吸衰竭和缺氧死亡。重症患者会出现肝功能异常

　　2、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 有机磷中毒后，主要经肝细胞微粒体氧化酶系统进行氧化和水解，代谢产物在24小时内经尿排出，小量经肺代谢。体内无蓄积。

　　3、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 乐果和马拉硫磷口服中毒后，经急救后临床症状好转，可在数日至一周后突然再次昏迷，甚至发生肺水肿或突然死亡。症状复发可能与残留在皮肤、毛发和胄肠道的有机磷杀虫药重新吸收或解毒药停用过早或其他尚未阐明的机制所致。

　　4、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 中间综合征:少数病例在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病变前，约在急性中毒后24～48小时突然发生死亡，称"中间综合征"。

　　中间综合征(IMS)主要由突触后神经肌肉接头功能障碍引起四肢近端肌、Ⅲ-Ⅶ和Ⅹ对颅神经支配的肌肉和呼吸麻痹的一组综合征。无躯体感觉障碍，呼吸肌麻痹是其主要危险，此时有不同程度的呼吸困难，呼吸频率增加，进行性缺氧致意识障碍、昏迷直至死亡，若对其认识不足，不能及时救治，病死率极高。

　　5、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 自发水解而使磷酰化酶部分恢复活性，本步骤反应取决于OP本身的结构、PH、亲核基团等，并非所有OP抑制的AChE都能复活。

　　6、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 本品系肟类化合物，其季胺基团能趋向与有机磷杀虫剂结合的已失去活力的磷酰化胆碱酯酶的阳离子部位，它的亲核性基团可直接与胆碱酯酶的磷酸化基团结合而后共同脱离胆碱酯酶，使胆碱酯酶恢复原态，重新呈现活力。被有机磷杀虫剂抑制超过 36小时已“老化”的胆碱酯酶的复能作用效果甚差。对慢性有机磷杀虫剂中毒抑制的胆碱酯酶无复活作用。本品对有机磷杀虫剂引起的烟碱样症状作用明显，而对毒蕈碱样症状作用较弱，对中枢神经系统症状作用不明显。

　　7、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 解磷定是胆碱酯酶再激活剂。 用于烷基磷酸酯类中毒的解毒剂。阿托品只能拮抗ACh和M样作用,而不拮抗N样作用。

　　8、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 本题选E

　　有机磷农药中毒时应用阿托品，如出现“阿托品”化表现，应减少用量、延长给药间隔时间，或停用。如出现瞳孔明显扩大，神志模糊，烦躁，惊厥，昏迷和尿潴留等症状，提示阿托品中毒，应立即停用阿托品。

　　9、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 不能用碱性溶液洗胃，因为敌百虫会反应变成毒性更厉害的敌敌畏。可以用清水洗胃。

　　10、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 本题选B。

　　毛果芸香碱(或新斯的明)能兴奋M胆碱受体，可迅速对抗阿托品中毒症状(包括谵妄和昏迷)，因其在体内代谢迅速，患者可在1-2小时内再度昏迷，故需反复给药。

　　阿托品中毒(atropine poisoning)患者出现瞳孔明显扩大、神志模糊、烦躁、谵语、惊厥、昏迷和尿潴留等症状。应立即停用阿托品。

　　11、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 有机磷农药(OPI)中毒表现多样化。轻者以M样症状为主，中度者表现M和N样症状，重度者同时出现M、N样症状和中枢神经系统症状。

　　瞳孔明显缩小、大汗、流涎是M样症状;血压升高是N样症状;神志模糊是神经系统症状。故D正确。

　　最新版教材上重度中毒的临床表现为“惊厥、昏迷、肺水肿、呼吸衰竭”。

　　12、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 有机磷中毒时心率减慢。

　　13、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 肺部出现湿啰音表示肺部有肺水肿，是重度中毒的表现。

　　14、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 急性有机磷杀虫药中毒可根据有机磷杀虫药接触史。结合临床呼出气多有蒜味、瞳孔针尖样缩小，大汗淋漓、腺体分泌增多、肌纤维颤动和意识障碍等中毒表现，一般已可作出诊断。如有全血胆碱酯酶活力降低，更可确诊。

　　15、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 当一氧化碳中毒患者出现迟发型脑病时要与帕金森、脑血管病、其他精神疾病相鉴别。轻度中毒表现为头痛、头昏、心悸、恶心、呕吐、乏力等，还可出现烦躁、意识损害。需要与感冒、高血压、梅尼埃病和氰化物中毒鉴别。

　　16、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 轻度患者为头痛、头昏、心悸、恶心、呕吐、乏力等症状，并可出现烦躁、意识模糊。中度患者出现面色潮红、多汗、脉快，意识障碍为浅至中度昏迷。重度呈深昏迷或植物状态，常见瞳孔缩小，四肢肌张力增高，阵发性全身强直性痉挛，大小便失禁，可并发肺水肿、心律失常、休克、消化道应激性溃疡以及肝、肾功能障碍等。

　　17、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 CO与血液外的含铁蛋白的结合是可逆的。 血红蛋白与CO的亲和力比对O2的亲和力大，所以血液中如侵入CO时，血红蛋白即使已与O2结合，也会由CO把O2置换掉而使血红蛋白失去运输氧的能力。当CO的浓度降低后，CO会与血红蛋白解离。

　　18、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 CO为无色、无臭、无刺激性的气体，比空气稍轻，在水中溶解度甚低，易溶于氨水。

　　19、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 CO中毒最易受损的器官是对缺氧敏感的大脑和心脏。

　　20、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 救治措施

　　迅速将病人转移到空气新鲜的地方，卧床休息，保暖，保持呼吸道通畅。

　　(1)纠正缺氧 迅速纠正缺氧状态。吸入氧气可加速COHb解离。增加CO的排出。吸入新鲜空气时，CO由COHb释放出半量约需4小时;吸入纯氧时可缩短至30～40分钟，吸入3个大气压的纯氧可缩短至20分钟。高压氧舱治疗能增加血液中溶解氧，提高动脉血氧分压，使毛细血管内的氧容易向细胞内弥散，可迅速纠正组织缺氧。呼吸停止时，应及早进行人工呼吸，或用呼吸机维持呼吸。危重病人可考虑血浆置换。

　　(2)防治脑水肿 严重中毒后，脑水肿可在24～48h发展到高峰。脱水疗法很重要。目前最常用的是20%甘露醇，静脉快速滴注。待2～3天后颅压增高现象好转，可减量。也可注射呋塞米脱水。三磷酸腺苷、肾上腺糖皮质激素如地塞米松也有助于缓解脑水肿。如有频繁抽搐，目前首选药是地西泮，抽搐停止后再静滴苯妥英钠。

　　(3)治疗感染和控制高热 应作咽拭子、血、尿培养，选择广谱抗生素。高热能影响脑功能，可采用物理降温方法，如头部用冰帽，体表用冰袋，使体温保持在32℃左右。如降温过程中出现寒战或体温下降困难时，可用冬眠药物。

　　(4)促进脑细胞代谢 应用能量合剂，常用药物有三磷酸腺苷、辅酶A、细胞色素C和大量维生素C等。

　　(5)防治并发症和后发症 昏迷期间护理工作非常重要。保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。定时翻身以防发生压疮和肺炎。注意营养，必要时鼻饲。急性CO中毒患者从昏迷中苏醒后，应尽可能休息观察2周，以防神经系统和心脏后发症的发生。如有后发症，给予相应治疗。

　　二、A3/A4

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 此病人服用有机磷农药中毒，表现昏迷状态，呼吸困难，皮肤湿冷，双瞳孔如针尖大小，由于有机磷是酸性毒物，所以胃液最好选用碳酸氢钠水。但敌百虫中毒时忌用NaHCO3水来洗胃。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 治疗有机磷农药中毒时应用阿托品，瞳孔应该较前增大才说明有效，因此瞳孔应该较前增大才说明有效，因此瞳孔较前缩小不是阿托品治疗的有效指标，而其余四项都是阿托品治疗的有效指标。

　　2、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 因为血ChE活力是诊断OPI中毒的特异性实验指标，对判断中毒程度、疗效和预后极为重要。正常人血ChE活力值作为100%，急性OPI中毒时，ChE活力值在70%~50%为轻度中毒;50%~30%为中度中毒;30%以下为重度中毒。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 一般情况下常用抗胆碱药和ChE复能药。抗胆碱药最常用的是阿托品，阿托品是治疗急性OP中毒的关键药物。它可以阻断节后胆碱能神经效应器的毒蕈碱受体，有效的对抗乙酰胆碱的毒蕈碱样作用，使支气管痉挛缓解、支气管腺体和唾液腺分泌增高现象减轻等作用。碘解磷定等属于胆碱酯酶复能剂，是首选的复能剂。但是就此题而言阿托品更合适。

　　3、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 此患者所处环境为煤气泄漏，且患者表现为满色潮红，口唇为樱桃红色，因此判断患者为一氧化碳中毒。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 对急性CO中毒的治疗，首要的是氧气疗法，其余四个为辅助治疗。

　　4、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 此病人昏迷且休克，屋内有火炉，有心律失常(I度房室传导阻滞)，结合血液的COHb为60%，最可能的诊断是急性CO中毒，虽然室内有敌敌畏空瓶，但临床表现不像急性有机磷农药中毒，尿糖仅少量，也不会是糖尿病酮症酸中毒，其余两个诊断更无依据。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 对急性CO中毒的治疗，首要的是氧气疗法，其余四个为辅助治疗。

　　5、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 通常中毒的儿童最先出现症状，表现为发绀、胸闷、呼吸困难、呼吸急促、头晕、头痛、心悸等。中毒严重者还可出现恶心、呕吐、心率变慢、心律不齐、烦躁不安、血压降低、肺水肿、休克、惊厥或抽搐、昏迷，最后可因呼吸、循环衰竭而死亡。对近期有饱食青菜类或吃过短期腌制菜类而出现上述症状，皮肤黏膜呈典型的蓝灰、蓝褐或蓝黑色，应高度怀疑为亚硝酸盐中毒。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 一般来说，亚硝酸盐摄入0.2～0.5克即可引起中毒。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 亚硝酸盐中毒量为0.2～0.5克，致死量为3克。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 治疗方法：①吸氧：亚硝酸盐是一种氧化剂，可使正常低铁血红蛋白氧化成高铁血红蛋白，失去输氧能力而使组织缺氧。观察所见病人面色发青，口唇紫绀，静脉血呈蓝紫色都是缺氧的表现，因此立即给予吸氧处理。②洗胃：如果中毒时间短，还应及时予以洗胃处理。③美蓝(亚甲蓝)的应用：是亚硝酸盐中毒的特效解毒剂，能还原高铁血红蛋白，恢复正常输氧功能。用量以每公斤体重12mg计算。同时高渗葡萄糖可提高血液渗透压，能增加解毒功能并有短暂利尿作用。④对症处理：对于有心肺功能受影响的患者还应对症处理，如用呼吸兴奋剂，纠正心律失常药等。