糖尿病

　　一、糖尿病分型：

　　1、糖尿病分型——4大类(1997ADA)

①1型糖尿病	是由于免疫介导的胰岛B细胞破坏，引起胰岛素绝对缺乏（发病原因）。与HLA抗原有关。多见于青少年，多有消瘦，易发生酮症酸中毒。治疗只有终身使用胰岛素。
②2型糖尿病	多见于40岁以上的成年人，较强遗传易感，大多超重或肥胖，胰岛素抵抗或胰岛素相对不足。也可以发生酮症酸中毒，但比1型少。2型糖尿病对胰岛素不敏感，用胰岛素不能使其血糖降低，易产生胰岛素抵抗。常以慢性并发症（血管）为首发症状。
③其他特殊类型糖尿病	共8个类型数十种疾病（MODY）
④妊娠期糖尿病	应与“妊娠合并糖尿病”相区别

       糖尿病血糖升高的机制：由于胰岛素绝对或相对分泌不足(发病中心环节)致使胰岛素作用不能或减弱，使葡萄糖的生成增加，利用减少，与胃肠道葡萄糖吸收无关。

　　▲ 1型与2型的最主要区别：胰岛素基础值及释放曲线不同。鉴别最好的指标是胰岛素释放试验。

　　①空腹高血糖：肝糖输出过多引起;②餐后高血糖：第一时相胰岛素分泌不足引起。

　　2、糖化血红蛋白(HBAc)测定反映取血前8至12周的血糖情况。糖化血红蛋白大于7%就用胰岛素。

　　3、MODY(青年人中的成人发病型糖尿病)

　　MODY是单基因遗传病，其临床特点为：①有3代或3代以上常染色体显性遗传病史;②25岁前发病;非肥胖，病情轻;③无酮症倾向，至少5年内不需要应用胰岛素;④空腹血清C肽≥0.3nmol/L。

　　4、GDM(妊娠期糖尿病)

　　⑴临床特点：①妊娠时，本身肾糖阈值低，可出现尿糖阳性;②妊娠结束6周后，再复查血糖分为4类：正常血糖、糖耐量降低(IGT)、空腹血糖过高(IFG)、糖尿病(DM)。

　　⑵糖尿病对母亲影响：①同普通糖尿病;②分娩中后期对胰岛素抵抗，分娩后恢复，易发生低血糖。

　　⑶糖尿病对胎儿影响①畸形、视力障碍;②流产;③巨大胎儿;④新生儿低血糖症;⑤呼吸窘迫综合征。

　　⑷妊娠糖尿病是妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，不论是否需要胰岛素或单用饮食治疗，不论分娩后这一情况是否继续。不包括妊娠前已知的糖尿病患者。

　　5、线粒体突变糖尿病

　　二、1、2型糖尿病的临床表现

　　⑴代谢紊乱状症状群(“三多一少”的典型表现)多饮、多食、多尿、体重减轻。(1型典型)

　　⑵血糖：可升高、正常、反应性低血糖。

　　注意：①1型糖尿病主要死因是糖尿病肾病(肾小球硬化症);2型糖尿病主要死因是大血管病变。

　　②胰岛素问世之前糖尿病的主要死因是酮症酸中毒。③2型糖尿病最重要的诱因是肥胖。

　　④2型糖尿病早期易引起反应性低血糖。

　　三、并发症：心血管病变是最严重突出的问题，占死亡原因的70%。

　　(一)急性并发症

　　1、糖尿病酮症酸中毒 乙酰乙酸、β羟丁酸和丙酮，三者统称为酮体(背乙丙)

　　代谢紊乱变化：酸中毒(PH下降)、脱水、2，3二磷酸甘油酸升高、肾功能损害、脑水肿。

　　(1)诱因：1型有酮症酸中毒倾向，2型糖尿病在一定诱因下也可发生糖尿病酮症酸中毒。

　　(2)临床表现：呼吸深大，呼吸中有烂苹果味，最后就昏迷了。

　　一一对应(题眼)：青少年，有糖尿病史。呼吸中有烂苹果味--就是考酮症酸中毒

　　尿糖、尿酮体均强阳性=酮症酸中毒，，血糖：16.7～33.3mmol/L。

　　(3)治疗

　　1)输液：立即静脉滴注生理盐水或复方氯化钠溶液。第1个24h补液总量为10%体重，4000～6000ml。

　　2)小剂量胰岛素静脉滴注 [0.1U/(kg·h)]有简便、有效、安全等优点。

　　当血糖降至13..9mmol/L左右时，改输5%葡萄糖液，并加入胰岛素;若血糖下降速度过快，可引起低血糖、脑水肿、视物不清。

　　3)纠正酸中毒：轻症者，不必补碱。补碱指针：血pH<7.1，HCO3<5mmol可少量补充等渗碳酸氢钠(过早过快易导致脑水肿，导致神志一过性好转，再次昏迷。但在酸中毒被纠正后，会出现低钾血症，要补钾。

　　2、高渗性非酮症性糖尿病昏迷(又称糖尿病高渗状态)：多见于50～70岁的中、老年人，常无糖尿病史。

　　尿糖阳性、 尿酮体呈阴性或弱阳性(特异性，题眼)。血糖：>33.3mmol/L(600mg)。

　　高钠反映(特异性，题眼)—血钠可达155mmol/L以上，称为高渗。血浆渗透压在350mmol/L以上。(高糖高钠高渗透压);尿量多，皮肤干燥。进一步检查：电解质。治疗与酮症酸中毒一样。

　　★糖尿病昏迷2种原因和可能性：要么是酮症酸中毒和高渗性非酮症性昏迷。

　　(二)慢性并发症

　　1、大血管病变： 心脑血管疾病是2型糖尿病最主要死亡原因。

　　2、糖尿病肾病：是1型糖尿病主要致死原因。毛细血管间结节性肾小球硬化症(特异性病变)是糖尿病主要微血管病变。特征是持续性蛋白尿。早期肾病应用ACEI和ARB有利于肾脏保护，减轻蛋白尿。早期诊断指标是尿白蛋白排泄率。

　　3、糖尿病性神经病变：以周围神经炎最常见;心衰心梗糖肾，肥胖比较紧张;手套感袜子感。

　　⑴感觉神经：疼痛、麻木;⑵运动神经：肌肉萎缩;⑶自主神经：四肢无汗伴皮肤干燥、尿失禁、尿潴留。

　　4、糖尿病足：因末梢神经病变，下肢供血不足及细菌感染等引起足部溃疡和肢端坏疽病变。

　　5、糖尿病性视网膜病变

　　Ⅰ期：微血管瘤(20个以下)，可有出血;Ⅱ期：微血管瘤增多，出血并有硬性渗出;

　　Ⅲ期：出现棉絮状软性渗出。以上3期(Ⅰ～Ⅲ期)为早期非增殖型视网膜病变。

　　Ⅳ期：新生血管形成，玻璃体积血;Ⅴ期;机化物增生;Ⅵ期：继发性视网膜脱离，失明。

　　以上3期(Ⅳ～Ⅵ期)为晚期增殖性视网膜病变。

　　四、糖尿病诊断：测血糖。(mmol/L转换为mg/dl的换算系数是乘以18)

　　(1)空腹血浆葡萄糖(FPG)8小时以上没有进食为空腹。

　　FPG<6.0mmol/L为正常，≥6.0～<7.0mmol/L为空腹血糖受损IFG，空腹血糖≥7.0 mmol/L为糖尿病;

　　(2)诊断糖尿病的重要手段(首选、最可靠的方法)是OGTT(口服葡萄糖耐量试验)：

　　OGTT的葡萄糖成人为75g;儿童是1.75g;2hPG<7.8mmol/L(140mg/dl)为正常;

　　7.8～<11.1mmol/L为IGT(糖耐量受损，病前状态)，≥11.1mmol/L为糖尿病，需另一天再次证实。

血浆葡萄糖（mmol/L）	空腹血糖	任意时间血糖	OGTT2小时血糖
糖尿病（DM）	≥7.0	≥11.1	≥11.1
空腹血糖调节受损（IFG）	5.6～6.9	--	--
糖耐量减低（IGT）	--	--	7.8～11.0
正常	3.9～6.0	--	＜7.8

★①诊断糖尿病是1型2型首选用胰岛素的释放试验。②病人什么也没做首先空腹或餐后2h血糖。

③已经告诉了空腹血糖正常，但有糖尿病症状，首选OGTT;

④诊断两个方法(确诊)：OGTT2小时大于11.1;三多一少+随机或餐后血糖大于11.1。

　　五、实验室检查

检查项目	方法与临床意义	备注
尿糖测定	①与肾糖阈高低有关 ②阴性不能排除糖尿病 ③尿糖阳性但随机血糖正常的人，应检测糖化血红蛋白和OGTT。	①肾糖阈升高—糖尿病肾病 ②肾糖阈降低—妊娠、肾小管损伤。 ③尿糖是调整胰岛素剂量最简便检查；调节胰岛素分泌的最重要因素是血糖水平。
血糖测定	血浆、血清血糖比全血血糖高15％	反映瞬间血糖
糖化血红蛋白测定（GHbA1）	GHbA1与血糖浓度、病情控制正相关，反映取血前8～12周血糖的总水平（2～3个月）	①血红蛋白的缬氨酸与葡萄糖结合形成GHbA1。 ②红细胞半衰期为120天 ③OGTT正常但糖化血红蛋白高于正常，应该定期复查血糖。
糖化血浆白蛋白测定（果糖胺FA测定）	果糖胺与血糖浓度正相关 反映取血前2～3周血糖的总水平	①血浆白蛋白与葡萄糖反应形成FA ②白蛋白半衰期为19天

　　1、导致尿糖阳性的因素

　　①肾性糖尿(血糖、OGTT正常)

　　②甲亢(FPG、2hPG正常)、胃肠吻合术后、严重肝病、应激(肾上腺素、肾上腺皮质激素、生长激素功能都是亢进)、药物(阿司匹林、糖皮质激素、口服避孕药、噻嗪类利尿药、呋塞米、吲哚美辛、三环类抗抑郁药)。可抑制胰岛素释放或对抗胰岛素作用，导致糖耐量降低，血糖升高，尿糖阳性。

　　2、导致尿糖假阳性的因素：大量维生素C、水杨酸盐、青霉素、丙磺舒、非葡萄糖尿糖(果糖、乳糖)。

　　3、继发性糖尿病：肢端肥大症、Cushing综合征、嗜铬细胞瘤。

　　4、弥漫性肝疾病餐后血糖高的鉴别，餐后2h至3h血糖正常或降低。

　　五、糖尿病的治疗

　　一、治疗原则 早期、长期、综合治疗、治疗措施个体化。

　　治疗措施：控制饮食(基础)，减肥，适当运动，戒烟，合理应用降糖药。

　　二、运动疗法：运动不总是使血糖降低，对胰岛素功能很差者，应先给予胰岛素补充治疗后再开始运动。1型糖尿病运动宜在餐后进行;如有心、脑血管疾病或严重微血管病变者，运动应在医师指导下进行。

　　三、饮食治疗：是基础治疗。应用于体型肥胖患者，检查耐量异常者。

　　⑵比例：碳水化合物50～60%，蛋白质15～20%，脂肪25～30%。

　　四、药物治疗：

　　血糖控制指标(三大理想标准)空腹血糖4、5、6mmol/L;饭后血糖6、7、8;糖化血红蛋白小于7%。

　　⑴口服降血糖药物治疗

　　1.双胍类药物：主要促进外周组织(肌肉)对葡萄的摄取和利用。唯一能预防糖尿病性心血管疾病的药物，对胰岛素有一定的增敏作用。肥胖的2型的第一线药物。(考糖尿病的题只要提到身高体重，就说的是肥胖。就选双胍类)双胍类不良反应易诱发乳酸性酸中毒。如降糖灵。

　　2.磺脲类药物(格列类) 它的作用是刺激胰岛B细胞分泌胰岛素。依赖于尚存有功能的胰岛β细胞组织。如果患者的胰岛素没有一定功能了，这个药不好用了。磺脲类药物是非肥胖的2型的第一线药物。磺脲类药物的不良反应是低血糖，不会诱发乳酸性酸中毒。半衰期最长(作用时间最长)的氯磺丙脲，其次格列本脲(优降糖)，易产生低血糖。

　　3.α-葡萄糖苷酶抑制剂(波糖类)：通过抑制小肠粘膜上皮细胞的α-葡萄糖苷酶而延缓碳水化合物吸收，降低餐后高血糖，适用餐后高血糖为主的患者。在进餐第一口和食物一起吞服。α-葡萄糖苷酶抑制剂不良反应为胃肠反应，如腹胀、腹泻;出现低血糖，应直接补充葡萄糖。

　　4.噻唑烷二酮类药物 常用药物有罗格列酮、吡格列酮，是胰岛素的增敏剂，使组织对胰岛素的敏感性增加，有效改善胰岛素抵抗。适用胰岛素抵抗为主的2型糖尿病。不宜用于心功能Ⅲ～Ⅳ级(NYHA分级)患者。

　　★药物不良反应：

　　⑴磺脲类：低血糖、肝功能损害、粒细胞减少;⑵双胍类：胃肠道反应、乳酸酸中毒;⑶α-葡萄糖苷酶：胃肠道反应、肝功能损害。⑷易引起低血糖——磺脲类、胰岛素。

　　★【知识点】：①格列喹酮的代谢产物主要由胆汁排泄，故适用于合并肾功能不全者。

　　②格列吡嗪(美吡达)、格列齐特有抗凝血作用，对预防糖尿病心血管并发症有益。

　　③二甲双胍不经过肝脏代谢。

　　④2型糖尿病出现肾功能不全，首选胰岛素，也可格列喹酮(糖肾平)、拜糖平

　　增强磺脲类(SUs)作用的药物—水杨酸类、磺胺类、保泰松、氯霉素、胍乙啶、利血平、β受体阻滞剂。

　　降低磺脲类(SUs)作用的药物—噻嗪类利尿剂、呋塞米、利尿酸、糖皮质激素。

　　五、胰岛素治疗：作用机制：①促进外周组织摄取葡萄糖;②促进糖原合成，抑制糖原分解;③促进钾进入细胞内;④促进氨基酸向细胞内转移。

　　⑴胰岛素治疗的适应症：①所有1型糖尿病和妊娠糖尿病都必须用胰岛素;②2型糖尿病药物控制不住或发生急性并发症;③合并重症感染;④糖尿病需手术的，不论术前术后都要用。

　　★注：①使用猪胰岛素病人突然血糖控制不佳，用量加大，没出现低血糖，最可能是产生胰岛素抗体，形成抗药性，须换成另一属性：如牛胰岛素(比猪胰岛素强)或纯品胰岛素，必要时可给予糖皮质激素。

　　②心得安和胰岛素合用可造成严重低血糖反应。③胰岛素最常见不良反应低血糖。

　　④注射正规胰岛素的时间为餐前30min。⑤妊娠期对胰岛素敏感性降低，应适当增加胰岛素用量。

　　⑵胰岛素制剂类型

　　短效胰岛素—普通胰岛素、半慢胰岛素锌混悬液;

　　中效胰岛素—低精蛋白胰岛素、中性鱼精蛋白锌胰岛素、慢胰岛素锌悬混液;

　　长效胰岛素—精蛋白锌胰岛素注射液;特慢胰岛素锌混悬液。

　　⑶胰岛素的给药途径、部位

静脉注射	速效胰岛素是唯一静脉注射的胰岛素。可用于抢救酮症酸中毒
皮下注射	最常用（诺和笔）
吸入给药	肺、口腔粘膜、鼻腔粘膜（研制中）
胰岛素泵
吸收速度	腹壁＞上臂＞大腿＞臀部

　　★特殊情况：有时清晨空腹血糖仍然较高，其原因有：

　　①Somogyi效应(苏木杰)，即在黎明前曾有低血糖，继而发生低血糖后的反应性高血糖;既有高血糖又有低血糖即为Somogyi。(处理：减少胰岛素剂量)

　　②黎明现象，即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明时一段短时间出现高血糖。

　　Somogyi效应：早晨血糖高，黎明前有低血糖，后来高了;黎明现象：只早晨血糖高，其它时间都正常。

　　③如何鉴别?夜间多次测血糖就可以了。

　　六、鉴别诊断

糖尿病酮症酸中毒	低血糖昏迷	高渗性昏迷	乳酸性昏迷
病史	多发生于青少年 多有糖尿病史 常有感染、胰岛素治疗中断等病史	有糖尿病史 有注射胰岛素、口服降血糖药（优降糖）	多发生于老年， 2/3无糖尿病病史 常有感染、呕吐、腹泻等病史	常有肝、肾功能不全，低血容量休克，心衰，服双胍类病史。
起病及症状	慢（2～4天） 厌食、恶心呕吐、口渴、多尿、昏睡等	急（小时计） 饥饿感、多汗、心悸、手抖等交感神经兴奋表现	慢（数日） 嗜睡、幻觉 震颤、抽搐等	较急 厌食、恶心 昏睡及伴发病的症状
体征
皮肤	失水干燥	潮湿多汗	失水	失水
呼吸	深快（Kussmaul呼吸）	正常	加快	深快
脉搏	细速	速而饱满	细速	细速
血压	下降	正常或稍高	下降	下降
化验
血糖mmol/L	显著增高 多为16.7～33.3	显著降低 ＜2.8	显著增高 一般＞33.3	正常或增高
尿糖	阳性++++	阴性	阳性++++	阴性或+
血酮	显著增高	正常	正常或稍增高	正常或稍增高
血钠	降低或正常	正常	正常或显著升高	降低或正常
血浆渗透压	正常或稍升高	正常	显著升高＞350mmol/L	正常

       注：

      7、糖尿病肾病高血压的治疗：①血压控制应<130/80mmHg;②首选ACEI;③限制盐每日6g以下;④水肿可用利尿剂。