【考点】2020年骨外科主治医师《相关及专业》:周围神经损伤

2020年02月18日 来源:来学网

  一、正中、尺、桡、坐骨、胫、腓总神经损伤

  【串讲】

  【补充】正中神经损伤

受损伤的神经

感觉异常

运动异常

正中神经

低位(腕部)

手的桡侧半感觉障碍,特别是示、中指远节感觉消失

鱼际肌和蚓状肌麻痹,萎缩(猿手)——拇指对掌功能障碍

高位(肘上)

除以上外,前臂肌亦麻痹;拇指和示、中指屈曲功能障碍

  尺神经损伤

受损伤的神经

感觉异常

运动异常

尺神经

腕部

手部尺侧半和尺侧一个半手指,特别是小指感觉消失

①骨间肌、蚓状肌、拇收肌麻痹所致环、小指爪形手畸形
②手指内收、外展障碍和Froment征;补充:夹纸试验(+)

肘上

除以上外,另有环、小指末节屈曲功能障碍

  补充【Froment征】

  示指用力与拇指对指时,呈现示指近侧指间关节明显屈曲、远侧指间关节过伸及拇指掌指关节过伸、指间关节屈曲。

受损伤的神经

感觉异常

运动异常

桡神经

肱骨中下1/3骨折所致

手背桡侧和桡侧3个半手指背面皮肤,主要是手背虎口处皮肤麻木

典型的畸形:垂腕
伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障碍

桡骨小头脱位或前臂背侧近端骨折所致

伸腕功能基本正常,仅有伸拇、伸指和手部感觉障碍

  桡神经损伤:

A.垂腕;

B.各掌指关节不能伸直,拇指不能伸直;

C.前臂旋后障碍;

D.手背桡侧(虎口)皮肤感觉减退或消失。

受损伤的神经

感觉异常

运动异常

坐骨神经

高位

小腿后外侧和足部感觉丧失,足部神经营养性改变

A.足下垂 
B.跨越步态——由于股四头肌健全,膝关节呈伸直状态

股后中、下部

膝关节屈曲功能保存

 

受损伤的神经

感觉异常

运动异常

胫神经

小腿后侧、足背外侧、足跟外侧和足底感觉障碍

足跖屈、内收、内翻,足趾跖屈、外展和内收障碍——(补充)
“钩状足”

 

受损伤的神经

感觉异常

运动异常

腓总神经

小腿前外侧和足背前内侧感觉障碍

足背屈、外翻功能障碍,呈内翻足下垂畸形,以及伸拇、伸趾功能丧失

1.正中——“猿手”、对掌不能;

2.尺——“爪形手”、Froment征、夹纸试验;

3.桡——垂腕;

4.坐骨——足下垂、跨越步态;

5.胫——“钩状足”;

6.腓总——“内翻下垂足”。

  二、概论

(一)神经损伤的分类(总结)

 

表现

治疗及预后

1.神经传导功能障碍

运动障碍明显,无肌肉萎缩,痛觉迟钝但不消失

自行恢复,不留后遗症

2.神经轴索中断

运动、感觉功能丧失,肌肉萎缩和神经营养性改变

多能自行恢复
严重者瘢痕形成,需行神经松解术

3.神经断裂

神经功能完全丧失

需手术

(二)临床表现

1.运动功能障碍

①弛缓性瘫痪:主动运动、肌张力和反射均消失。

②关节畸形:由于关节活动的肌力平衡失调,可出现特殊畸形。

③肌肉萎缩。

2.感觉功能障碍

  皮肤感觉消失(触觉、痛觉与温度觉)。

  由于感觉神经相互交叉,重叠支配,实际感觉完全消失的范围很小。

3.神经营养性改变——即自主神经功能障碍。

  立即出现:血管扩张、汗腺停止分泌——干燥无汗、皮肤潮红、皮温增高等。

  晚期:血管收缩——苍白、皮温降低、自觉寒冷、皮纹变浅、触之光滑。指甲增厚,出现纵嵴、生长缓慢、弯曲。

  汗腺功能检查——重要!

  无汗——神经损伤;

  从无汗至有汗——神经功能恢复,且恢复早期为多汗。

4.神经叩击试验(Tinel征)

  既可帮助判断神经损伤的部位,亦可检查神经修复后,再生神经纤维的生长情况。

  补充——叩击神经损伤的部位或其远侧,出现其支配皮区的放电样麻痛感或蚁走感。

5.神经电生理检查——肌电检查和体感诱发电位。

·判断神经损伤的部位和程度;

·观察损伤神经再生及恢复情况。

(三)治疗

1.治疗原则——尽早恢复神经的连续性。

(1)闭合性损伤——大部分能自行恢复。

①观察:药物、理疗及功能锻炼——不超过3个月;

②若神经功能停留在一定水平后不再有进展,或主要功能无恢复——手术。

(2)开放性损伤:

A.切割伤——一期缝合。

B.火器伤——不宜一期缝合。

C.碾压伤和撕脱伤——将两神经断端与周围组织固定,以防神经回缩,留待二期行神经修复。

  未行一期缝合者——

·在创口愈合后3~4周即应手术。

·创口感染者,在愈合后2~3个月进行。

·伤后2~3个月无明显再生征象者——手术探查。

2.手术方法(总结)

 

适用于

手术方法

(1)神经松解术

神经受牵拉、压迫、慢性磨损,使神经与周围组织粘连或神经内瘢痕形成

(2)神经缝合术

切割伤的一期缝合;
未经缝合的神经断伤

(3)神经移位术

神经近端毁损性损伤,无法进行修复

切断功能不重要的神经,将其近端移位到功能重要的损伤神经远端

(4)神经植入术

神经远端在其进入肌肉处损伤,无法进行缝接

将神经近端分成若干神经束,分别植入肌肉组织

(5)神经移植术

神经缺损过大,不能直接缝合

切取腓肠神经作游离移植

 

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