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临床执业助理医师综合能力
临床执业助理医师实践能力
临床执业助理医师实践能力
421. 【病例摘要】 患者女性,20岁。 主诉:关节痛、皮疹1个月,水肿,尿少伴发热2天。 查体:T38.3℃,BP90/60mmHg,颜面水肿,面部蝶形红斑,眼睑水肿,睑结膜轻度苍白,咽无充血,扁桃体不大,双肺呼吸音粗,无啰音,心界不大,心率90次/分,律齐,无杂音,肝脾未触及,腹水征(±),双下肢水肿。 辅助检查:血常规示WBC3.1×10[~9.gif]/L,N0.60,L0.27,Hb90g/L,PLT80×10[~9.gif]/L,ESR60mm/H,尿常规蛋白(+ + + +),BLD(+ + +),RBC10~15/HP,抗双链DNA抗体(+),血浆总蛋白50g/L,白蛋白24g/L,谷丙转氨酶213μ/L,谷草转氨酶412μ/L,血肌酐102μmol/L。
422. 病例摘要: 女性,29岁,主因"多关节痛5个月,双下肢紫癜4个月"入院。 患者5个月前无诱因出现多关节疼痛,累及双肘关节、腕关节和膝关节,未诊治。4个月前出现双下肢散在紫癜,伴乏力、口干、脱发,当地医院查血小板89×l0[~9.gif]/L,予对症治疗,症状减轻。2周前双下肢紫癜加重,复查血小板34×l0[~9.gif]/L,为进一步诊治收入院。 查体:T36.5℃,P72次/分,R18次/分,BP120/80mmHg,双下肢散在紫癜,双侧耳后及左颌下分别触及一个0.5cm×1.5cm大小淋巴结,质软,轻压痛。双下肺呼吸音减弱,未及干湿啰音。心、腹查体未见异常。双膝关节压痛阳性,各关节无肿胀。 辅助检查:血常规:白细胞3.0×l0[~9.gif]/L,血红蛋白109g/L,血小板38×l0[~9.gif]/L;血沉34mm/h;尿常规正常。ANA(+),抗dsDNA抗体(+),抗Sm抗体(+),抗SSA抗体(+),抗SSB抗体(+),C30.34g/L,抗心磷脂抗体(-);胸部X线片:双侧少量胸腔积液。
423. 病例摘要: 女性,42岁,主因"尿中泡沫增多3个月,间断发热2个月"入院。 3个月前患者无明显诱因发现尿中泡沫增多,伴脱发、间断头痛、活动后气短,未诊治。2个月前受凉后发热,体温38.5℃,尿中泡沫增多加重、伴腰痛,当地医院查尿蛋白(+++),抗感染治疗后体温有所下降,此后间断低热,T37.5℃,夜间为重,为进一步诊治收入院。自起病以来,患者精神、饮食、睡眠差,体重下降5kg。 查体:T36.4℃,P75次/分,R18次/分,BP120/80mmHg,未见皮疹,双下肺呼吸音低,未及干湿啰音,心界向两侧扩大,心音低钝,各瓣膜区未及杂音,腹平软,脾肋下2cm,质软无压痛,左侧膝关节以下较对侧肿胀。 辅助检查:血常规:白细胞2.2×l0[~9.gif]/L,血红蛋白96g/L,血小板78×l0[~9.gif]/L;ESR98mm/lh;尿常规:红细胞30~50个/HPF,蛋白(++);24小时尿蛋白2.6g;血生化:ALB33.7g/L,Scr70μmol/L;免疫学检查:ANA(+),抗dsDNA抗体(+),抗Sm抗体(+),抗SSA抗体(-),抗心磷脂抗体(+),C[3.gif]0.36g/L,IgG21.5g/L;心脏超声:中等量心包积液,主动脉瓣轻度反流;胸部X线片:双侧少量胸腔积液;血管彩色多普勒超声:左股静脉血栓形成。
424. 女性,25岁,反复口腔溃疡,面部红斑伴发热2个月。 患者2个月前无明显原因反复口腔溃疡,疼痛不明显。后出现面部暗红色皮疹,伴间歇发热,体温在38℃左右。轻咳、无痰,无咽痛,无腹痛、腹泻,无尿频、尿急、尿痛,不挑食。有明显脱发,睡眠正常。既往对紫外线过敏,偶有双膝关节肿痛,无结核病史,月经正常,无毒物及放射线接触史,近期未去过疫区,无遗传病家族史。 查体:T 38℃,P 110次/分,R 20坎/分,BP 120/70mmHg。头发略稀疏,面颊部暗红色皮疹,皮疹边界清楚,略高出皮面,浅表淋巴结未触及肿大,结膜无苍白,巩膜无黄染。舌面及颊黏膜有散在溃疡,咽部略充血,扁桃体不大,甲状腺不大。双肺未闻及干、湿啰音,心界不大,心率110次/分,律齐,未闻及杂音,腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-)。双下肢无水肿。双膝关节无红肿,压痛阳性,浮髌实验阴性,余关节无异常。 实验室检查:血常规Hb 130g/L,WBC 7.5×10[~9.gif]/L,分类正常,Plt 205×10[~9.gif]/L。尿常规:尿蛋白(++),尿蛋白定量0.75g/d(正常值0~0.25g/d)。抗核抗体1:320(正常值1:<100),类风湿因子16U/ml(正常值0~20U/ml)。 要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断及诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据),鉴别诊断,进一步检查与治疗原则。
425. 男性,35岁。面部红斑伴间断发热5个月。 患者5个月前暴晒后出现面部红色皮疹,后有间断发热,体温最高38.5℃,伴反复口腔溃疡,间断双膝关节肿痛,明显脱发,未就诊。发病以来有轻咳,无痰,无咽痛,无腹痛、腹泻,无尿频、尿急、尿痛,睡眠正常。既往对紫外线过敏,无结核病史。无病毒及放射线接触史。无遗传病家族史。 查体:T38℃,P94次/分,R24次/分,BP120/70mmHg。头发稀疏,面部红斑,略高出皮面,浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜无苍白,巩膜无黄染。舌面有散在溃疡,咽部无充血,扁桃体无肿大。甲状腺无肿大。双肺未闻及干湿性啰音,心界不大,心率94次/分,律齐,未闻及杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-)。双下肢无水肿,双膝关节无红肿,压痛阳性,浮髌试验阴性,余关节无异常。 实验室检查:血常规:Hb110g/L,WBC4.5×10[~9.gif]/L,N0.68,L0.23,Plt105×10[~9.gif]/L。尿常规:蛋白(+++),镜检(-),尿蛋白定量0.95g/d。抗核抗体1:640(正常值<1:40),类风湿因子401U/ml(正常位0~301U/ml)。 要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据,未分别写出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
426. 四肢大关节脱位的临床表现及病理生理基础
427. 病历摘要:女性,6岁,2小时前跳动中向前跌倒,手掌着地。患儿哭闹,诉右肘部痛,不敢活动右上肢,遂来急诊就医。 检查:右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀,有皮下淤斑。局部压痛明显,有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端,肘后三角关系正常。右桡动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。
428. 病历摘要:男性,40岁,右髋外伤后疼痛,不能活动4小时。4小时前患者乘公共汽车,左下肢搭于右下肢上,突然急刹车,右膝顶撞于前座椅背上,即感右髋部剧痛,不能活动,遂来院诊治。患者身体素健,无特殊疾病,无特殊嗜好。 检查:全身情况良好,心、肺、腹未见异常。骨科情况:仰卧位,右下肢短缩,右髋呈屈曲、内收、内旋畸形。各项活动均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主动、被动活动均可,右下肢感觉正常。
429. 【病例摘要】 患者男性,38岁。 主诉:右髋外伤后疼痛、不能行走3h。 病史:患者于3h前乘公共汽车,左下肢搭于右下肢上,突然急刹车,右膝顶撞于前坐椅背上,即感右髋部剧痛,不能行走。遂来院诊治。 查体:心肺腹未见异常。仰卧位,右下肢短缩,右髋呈屈曲内收内旋畸形。各方面活动均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主动、被动活动均可,右下肢感觉正常。
430. 【病例摘要】 患者女性,5岁。 主诉:外伤后右肘部疼痛2h。 病史:2h前向前跌倒,手掌着地,随后患儿哭闹不止。诉右肘部痛,不敢活动右上肢。遂来院就诊。 查体:右肘向后突出,处于半屈曲位。肘部肿胀,有皮下瘀斑。局部压痛明显,有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端,肘后三角关系正常。右桡动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。
431. 病例摘要: 女性,80岁。摔伤致左肩部肿痛,活动受限2小时。 2小时前在家中不慎摔倒,左肩部着地受伤,肩部肿胀疼痛,不能活动。右手托左前臂来诊。病程中无意识障碍,无呼吸困难,无胸腹痛。未排二便。既往有高血压、冠心病史10余年。糖尿病史20余年。 查体:T36.8℃,P113次/分,R23次/分,BP168/113mmHg。心肺(一)。骨科专科检查:按视触动量顺序进行。右肩部肿胀、压痛,肩关节活动受限,关节盂无空虚,Dugas征阴性。前臂及手部感觉、运动、血供均无异常。 辅助检查:左肩关节正X线片显示:左肱骨外科颈多处骨折线,周围多个小骨碎片,向外侧成角移位(见X线片所示)。
432. 病例摘要: 男性,30岁。高处坠落致右上臂肿痛,畸形,伴左腕活动受限2小时。 2小时前从高处坠落,右臂着地受伤。伤后右上臂肿胀疼痛,畸形,不能活动;右手不能抬起。急诊来院。病程中无意识障碍,无呼吸困难,无胸腹痛。未排二便。既往身体健康。 查体:T36.3℃,P95次/分,R20次/分,BP112/75mmHg。骨科专科检查按视触动量顺序进行。右上臂中部肿胀,畸形,反常活动。压痛明显,肩关节活动无受限。垂腕、各掌指关节不能伸直,拇指不能伸直,手背桡侧皮肤感觉减退。前臂及手部血供均无异常。 辅助检查:右上臂正侧位X线片显示:右肱骨中段可见斜行骨折线,及一个大碟形骨块,周围多个小骨碎块。断端成角分离移位。
433. 病例摘要: 9岁男孩,跌倒后致左肘部肿痛,活动受限2小时。 2小时前玩耍时跌倒,手部着地受伤,伤后左肘部肿胀疼痛,不能活动。急诊由家长送往就诊,病程中无意识障碍,无呼吸困难,无胸腹痛。未排二便。既往身体健康。 查体:左肘部肿胀畸形,处于半屈位,压痛,肘关节活动受限,肘后三角无异常。前臂及手部感觉、运动、血供均无异常。 辅助检查:左肘关节正侧X线片显示:左肱骨髁上自后上至前下骨皮质连续性中断,近折端向前下移位,远折端向后上移位(见X线片所示)。
434. 病例摘要: 女性,60岁,摔伤致右腕部肿痛、畸形不能活动3小时。 3小时前行走时滑倒,右手掌着地受伤,当即腕部畸形、疼痛,不敢活动。急来就诊。伤后无昏迷,无腹痛,无呼吸困难。未排二便。 查体:T36.5℃,P102次/分,R20次/分,BP137/80mmHg。心肺(一) 骨科专科检查:右腕部肿胀,侧面看呈"银叉"畸形,正面看呈"枪刺样"畸形。局部压痛明显,腕关节活动障碍。 辅助检查:右腕关节正侧位片示:右桡骨远端近似横行骨折线,骨折远端向桡、背侧移位,近端向掌侧移位,略有重叠。
435. 病例摘要: 女性,73岁,摔伤致右髋部疼痛不能站立行走1小时。 1小时前走路时摔倒,自觉右髋部疼痛,不能站立行走。被人送往就诊。伤后无昏迷,无腹痛,无呼吸困难。未排二便。 查体:T36.6℃,P112次/分,R26次/分,BP155/87mmHg。心肺(一)。 骨科专科检查:右下肢外旋畸形。右髋部有压痛,活动受限,右下肢缩短,Bryant三角底边较健侧缩短,股骨大转子上移在Nelaton线之上轴向叩击痛。 辅助检查:右髋关节正位X线片显示:右股骨头下见骨折线,断端分离成角移位,Pauwels角大于50°(见X线片所示)。
436. 病例摘要: 男性,45岁,车祸外伤致右大腿疼痛,畸形,创口出血,不能站立1.5小时。 1.5小时前在路上被汽车撞倒,自觉右大腿疼痛,畸形,创口出血,不能站立行走,渐出现意识间断性朦胧,急来就诊。伤后无腹痛,无呼吸困难。未排二便。 查体:T38.2℃,P122次/分,R30次/分,BP90/50mmHg。意识尚清。骨科专科检查:右大腿中段畸形,向外侧成角,反常活动,大腿外侧可见长约12cm不规则创口,可见骨折断端从创口穿出,创口出血较多,创口周围无污物。 右足背动脉搏动弱。胸腹部及其他部位体检,未见明显异常。
437. 病例摘要: 男性,38岁,重物砸伤致左小腿中部,局部疼痛不能站立行走2小时。 2小时前被机械重物砸伤左小腿中部,局部畸形,疼痛剧烈,不能站立行走。急来就诊。病程中无昏迷,无腹痛,无呼吸困难。未排二便。 查体:T36.4℃,P100次/分,R19次/分,BP1180/73mmHg。心肺(-)。 骨科专科检查:左小腿中部明显淤血青紫,皮肤无创口,肿胀严重,畸形,压痛明显,反常活动。皮温较健侧略低,足背动脉可触及,末梢血液循环略差。左足及各趾感觉、运动、肌力均未见明显异常。 辅助检查:急诊X线正侧位片见:左胫骨中段多处骨折线,形成数个碎骨块,成角、短缩畸形。腓骨中段可见横行骨折线,分离移位(见X线片所示)。
438. 病例摘要: 40岁男性,摔伤后右肩关节疼痛不敢活动1小时。 1小时前摔倒后手掌着地受伤,伤后右肩关节疼痛不敢活动,来诊时左手托着右肘,头向患肩倾斜。 查体:右肩部方肩畸形、弹性固定、关节盂空虚、Dugas征阳性等。患肢的感觉、运动和血液循环情况未见明显异常。 辅助检查:右肩关节前后位(正位)片显示肱骨头位于喙突下方,关节盂空虚。
439. 病例摘要: 男性司机,38岁,车祸伤致左髋关节疼痛活动受限1.5小时。 1.5小时前患者驾车行驶中两车相撞受伤,伤后左髋关节疼痛活动受限,不能站立行走。 查体:左下肢短缩,呈屈曲、内收、内旋畸形,未见反常活动,未触及骨擦感。患肢感觉未见异常。辅助检查:双侧髋关节正位片示:左侧髋关节空虚,股骨头脱于髋臼上缘(见X线片所示)。
440. 女性,78岁,右肩部受伤后肿痛、活动受限2.5小时。患者2.6小时前在家中不慎摔倒,右肩部着地受伤,肩部肿胀疼痛,不能活动。左手托右前臂来诊。病程中无意识障碍,无呼吸困难,无胸腹痛,未排二便。 既往有高血压、冠心病病史10余年,糖尿病病史20余年。 查体:T 36.9℃,P 110次/分,R 22次/分,BP 165/100mmHg。右肩部肿胀、压痛,肩关节活动受限,关节盂无空虚,Dugas征阴性。前壁及手部感觉、运动、血供均无异常。 要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
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