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临床执业助理医师综合能力
临床执业助理医师实践能力
临床执业助理医师实践能力
441. 男性,28岁,右上臂受伤后肿痛、畸形,伴右腕活动受限2小时。 患者2小时前从高处坠落,右臂着地受伤。伤后右上臂肿胀疼痛、畸形,不能活动;右手不能抬起。急诊来院。病程中无意识障碍,无呼吸困难,无胸腹痛,未排二便。 既往身体健康。 体格检查:T 36.6℃,P 96次/分,R 19次/分,BP 110/70mmHg。骨科检查:右上臂中部肿胀、畸形,反常活动。压痛明显,肩关节活动无受限。垂腕、各掌指关节不能伸直,拇指不能伸直,手背桡侧皮肤感觉减退。前臂及手部血供均无异常。 要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
442. 男性,8岁。外伤后左肘部疼痛,活动受限1.5小时。 患者1.5小时前玩耍时跌倒,手部着地受伤,伤后左肘部疼痛、肿胀,活动受限。急诊就诊。发病以来无意识障碍,无腹痛,无呼吸困难,未排大小便。既往身体健康。 查体:T 36.9℃,P90次/分,R 18次/分,BP 100/60mmHg。神志清楚,左肘部轻度肿胀,向后突出并处于半屈曲位,局部明显压痛,肘关节活动受限,肘后三角无异常。左上臂、前臂及手部感觉、运动、血运均无异常。 要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
443. 女性,65岁,跌倒致左腕部疼痛,活动障碍3小时入院。 患者3小时前在家中不慎跌倒,左手掌着地,伤后即感左腕部疼痛。活动受限,无昏迷、呕吐,无心悸、气促。既往体健。无高血压、心脏病病史。 查体:T 37℃,P 76次/分,R 18次/分,BP135/70mmHg。急性痛苦病容。皮肤未见出血点和皮疹,浅表淋巴结未触及肿大。双肺未闻及干、湿啰音,心界不大,心率76次/分,律齐。未闻及杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下来触及,移动性浊音(-)。左腕部肿胀。"银叉"畸形,左桡骨远端、尺骨茎突压痛(+)。 辅助检查:血常规、尿常规均未见异常。 要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断及诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据),鉴别诊断,进一步检查与治疗原则。
444. 女性,65岁,右髋外伤后4小时。 患者不慎右髋跌地,即感右髋疼痛,活动受限,无昏迷。平素体健,生活能自理,家人陪送来急诊。否认其他病史。 查体:T 36.4℃,P 84次/分,R 20次/分,BP 100/60mmHg,急性病容,心、肺、腹未见异常,患者有轻度屈髋屈膝畸形,有足跟叩击痛及腹股沟韧带中点的压痛,患处水肿不明显。 要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
445. 男性,52岁,左小腿外伤后疼痛、肿胀5小时。 患者于5小时前乘车时发生车祸,伤及左小腿,伤后左小腿疼痛、肿胀,不能站立,由急救车送至当地医院。发病以来无发热。既往健康。 体格检查:T 36.5℃,P 90次/分,R 28次/分,BP 126/90mmHg。神清,心、肺及腹部体格检查未见明显异常,左小腿下段肿胀、畸形,可见瘀斑,反常活动(+),左足趾末梢血运差,左足背动脉搏动未触及,左胫后动脉搏动较对侧减弱,足趾感觉活动尚可。 要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
446. 男性,22岁,摔倒后左肩部疼痛,不敢活动1小时。 患者1小时前踢球时不小心摔倒,左手掌着地,伤后左肩关节疼痛,不干活动。以右手拖住左前臂,自行步入急诊,伤后意识清楚,未进食水。既往体健,无高血压、肝病和心脏病病史,无烟酒嗜好,父母身体健康,无遗传家族病史。 查体:T 36.2℃,P 90次/分,R 16次/分,BP 125/75mmHg。双肺未闻及干、湿啰音,心界不大,心率90次/分,律齐。未闻及杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,双下肢感觉运动正常。左肩呈方肩畸形,肩胛盂处空虚感,左肩活动受限,Dugas征阳性,左手感觉运动正常。 辅助检查:左肩正位X光片:左肱骨头离开肩胛盂窝,位于喙突的下方,大结节处骨皮质不连续伴移位。 要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断及诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据),鉴别诊断,进一步检查与治疗原则。
447. 男性,44岁,右髋外伤后疼痛,不能活动3小时。 4小时前患者乘公共汽车,右下肢搭于左下肢上,突然急刹车,右膝顶撞于前座椅背上,即感右髋部剧痛,不能活动。遂来院诊治。 患者身体素健。无特殊疾病,无特殊嗜好。 查体:全身情况良好,心、肺及腹部未见异常。 骨科情况:仰卧位,右下肢短缩,右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动均受限。右转子上移。右膝踝及足部关节主动、被动活动均可,右下肢感觉正常。 要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
448. 脑出血的常见病因
449. 脑出血的诊断要点
450. 脑出血的鉴别诊断
451. 【病例摘要】 患者男性,55岁。 主诉:突发左侧肢体无力3天。 病史:患者3天前晨起时发现左侧肢体无力,初能持物及勉强行走,第二天发现病情进展,以致不能行走,持物困难,无头痛及呕吐,无发热、咳嗽,无意识不清,在家未治疗来医院就诊。有高血压病病史5年。 查体:T36.6℃,P82次/分,R18次/分,BP140/98mmHg;神志清楚,语言流利,双额纹对称,左侧鼻唇沟变浅,伸舌偏左,左侧上、下肢肌力2级,肌张力增高,腱反射活跃,左侧Babinski征阳性,左侧偏身浅感觉减退,余查体未见异常。 辅助检查:Hb115g/L,WBC8.6×10[~9.gif]/L,PLT150×10[~9.gif]/L;粪常规(-);尿常规(-)。
452. 【病例摘要】 患者男性,60岁。 主诉:突发头痛并右肢体活动不灵活2h。 病史:患者于2h前突发头痛并右侧肢体活动不灵活,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,并含有咖啡渣样物质,不能站立、行走,右手不能持物,发病后小便失禁1次。无意识不清及肢体抽搐,无肢体麻木。在家未行任何诊治,急入院。有高血压病病史3年。 查体:T38.5℃,P89次/分,R22次/分,BP165/100mmHg;意识模糊,反应淡漠,双瞳孔等大等圆,直径2mm,对光反应存在,双眼向左侧凝视,右侧鼻唇沟浅,伸舌偏右,颈无抵抗,左肢体活动正常,右侧上肢肌力1级,下肢肌力0级,肌张力高,右下肢腱反射(+ + +),右侧Babinski征(+),Kernig征(-)。 化验:Hb120g/L,WBC13.6×10[~9.gif]/L,PLT150×10[~9.gif]/L;粪常规(-);尿常规(-)。
453. 病例摘要: 男,66岁。退休工人。右利手。突发右侧肢体无力伴麻木2小时。 患者今晨起床时头昏,压抑感。在阳台上打拳数分钟后上厕所。因便秘用力屏气后数次自觉一阵麻感,自右侧头面部放射扩散至右半身和右侧肢体。数分钟后感受到头昏加重,右手不灵活,无法折叠手纸。站起时右下肢开步无力,行拖行,站立摇晃、行走踉跄地扶墙走回床平卧。2小时后有头痛、右上肢上举困难,无法下床。急送入医院。既往近10年有高血压史,一直用复方降压片治疗,血压有波动,最高时达150/94mmHg。无糖尿病、关节病、慢性腹泻、水肿和心脏疾病史。无药物过敏。个人史:已婚。老伴健在。无冶游史。从未去过农牧区。家族史:父有高血压。 查体:T36.7℃,P80次/分,R18次/分,BP184/104mmHg,皮肤无瘀斑,浅表淋巴结未肿大,两肺呼吸音清,心率80次/分,律齐,无杂音,肝脾肋下未触及。 神经系统检查:神志清,对答切题。无偏盲,双侧瞳孔等大,均为2mm,直接和间接对光反应灵敏。右鼻唇沟浅,伸舌向右,余脑神经检查无异常。右侧上肢(肩、肘、腕、手部)肌力均为3级。右下肢(髋、膝、髁、足部)肌力均为2级。左侧肢体肌张力略高于右侧。右侧二头肌、三头肌、右侧膝、髁反射均高于左侧。右侧Babinski征阳性。右侧偏身痛觉、温觉、触觉和振动觉差于左侧。 辅助检查:血白细胞7.0×l0[~9.gif]/L、其中中性粒细胞68.2%、淋巴细胞20.4%、单核细胞3.6%、嗜酸性粒细胞4.1%、嗜碱性粒细胞3.7%,血小板370×10[~9.gif]/L。凝血功能无异常。凝血酶原时间为11.9秒,纤维蛋白原3.5g/L,血沉8mm/h。血糖5.5mmol/L,胆固醇8.9mmol/L,三酰甘油4.46mmol/L。肝和肾功能均在正常范围。脑CT扫描示左侧丘脑高密度影,提示脑出血(图6-15)。 [YS244_293_6_15.gif]
454. 病例摘要: 女性,48岁。牡丹江人,长途车押运员。已婚,左利手。右侧肢体麻伴不认识物品2天。 患者2天前长途卧床到南京停车场休息,觉头昏、乏力和恶心。次晨下车去厕所时被人发现右足未穿鞋,经人提醒后才恍然大悟。此时觉右侧下肢麻。上厕所小便后无法找到自己的卧车。由别人找回到长途车。3小时后付过路费时无法分出各人民币的币值;反复拉手提包拉链,找不出和不认识包中的手机;最后均由别人代理完成。入病房后一直认为在牡丹江的医院病房。一天来面色苍白、嗜睡。 既往史:3年前9月某日晨起曾发生左手无力,继而手指活动不能,洗脸时无法拧毛巾,行走时左下肢拖行。当地医院CT扫描示脑血栓形成。据说当时血常规、肝和肾功能正常。经治疗1个月后完全好转。从40岁以后碰撞处皮肤会出现浅紫斑片。 无药物过敏史、未服避孕药和任何药物。无腹泻等胃肠病。无关节痛等慢性病。无冶游史。个人史:生有一女,月经史:月经周期准、量中等。从未去过农牧区。父母健在,母有高血压、糖尿病和脑血栓形成。 查体:T36.5℃,P70次/分,R18次/分,BP120/76mmHg,皮肤无瘀斑,黏膜无贫血貌,浅表淋巴结未肿大,两肺呼吸音清,心率70次/分,律齐,无杂音,肝脾肋下未触及。 神经系统检查:神志清,对答切题。无偏盲等脑神经异常。左侧肢体痛、温、触觉减退,左侧肢体振动觉减退,左手对钱币、钥匙等物体觉差。四肢肌力均为5级。四肢腱反射对称。Babinski征阴性。 辅助检查:血白细胞8.9×l0[~9.gif]/L、其中中性粒细胞69.4%、淋巴细胞21.2%、单核细胞5.6%、嗜酸性粒细胞3.8%、红细胞4.8×l0[~12.gif]/L、血红蛋白140g/L、血细胞比容42.1%、血小板837×l0[~9.gif]/L。血糖5.0mmol/L。脑MR示右侧顶叶、枕前区T[1.gif]加权低信号、T[2.gif]加权高信号(图6-16)。 骨髓组织学检查:呈轻度增生性骨髓象。粒系细胞增生略活跃,部分细胞退行性变,NAP 78%阳性,积分168。有2%异型淋巴细胞。红系细胞比例正常。巨核细胞明显增多。原始和幼稚巨核细胞增加,有成簇的血小板。 用AS-PCR基因测定发现有JAK[2.gif]基因且有V617F点突变。 [YS244_298_6_16.gif]
455. 女性,57。突发眩晕、头痛、呕吐伴双下肢发软6天。 患者于6天前无明显诱因突发眩晕,视物旋转,不敢起床,不敢抬头,无意识障碍,无抽搐,无吞咽困难。当时测血压220/130mmHg,急查头颅CT,在急诊脱水降压治疗后收住院。既往有高血压病史20年,服用"代文"治疗,1片/天,血压控制尚好。否认糖尿病史。无食物、药物过敏史。 查体:T 36.8℃,P 82次/分,R 19次/分,BP160/l00mmHg。心肺腹部检查未见异常。神清,无失语、复视,12对颅神经正常,四肢肌力5级。双侧指鼻试验阳性,快速轮替动作稍笨拙,双侧跟膝胫试验欠稳准。感觉正常。腱反射正常。双侧Babinski征阴性。 辅助检查:急性头颅CT图片如图2-11-1。 [YZ379_215_1.gif] 要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
456. 女性,66岁,1天来右侧肢体瘫痪。患者今晨起床时发现右侧上下肢活动不灵,早饭后进行性加重,因家中无人未到医院看病,至晚上则上下肢完全不能动,伴失语,发病以来神志一直清晰,无头痛和呕吐,不发热,二便正常。既往有高血压病史20余年,最高血压190/100mmHg,间断服用降压药物,无糖尿病和肝肾疾病史。 查体:T 36℃,P 72次/分,BP 140/90mlnHg,神志清楚,皮肤黏膜无出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜无黄染,伸舌居中,颈软无抵抗,甲状腺无肿大,心肺未见异常,腹平软,肝脾未触及,右侧上下肢瘫痪伴感觉障碍,右侧Pahinski征(+)。 要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
457. 男性,65岁。发现左侧肢体偏瘫2小时。 患者于2小时前早晨醒来后感到头晕,左侧肢体无法活动伴发麻。无耳鸣、视物旋转,无头痛、恶心、呕吐、视物模糊。既往高血压病史2年,血压波动在140~160/90~100mmHg,未服降压药治疗。否认血脂异常、心脏疾病、糖尿病等病史,无药物过敏及手术、外伤史。吸烟30年,1包/日。 查体:T 36.3℃,P 88次/分,R 19次/分,BP 166/l00mmHg。双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿啰音。心界不大,心率88次/分,律齐,未闻及杂音。腹部平软,肝脾肋下未触及。神经科查体:神志清楚,言语流利,对答切题,查体合作。双侧眼球运动正常,未见眼球震颤,两侧瞳孔直径约为3mm,对光反射灵敏。双侧额纹对称,左侧鼻唇沟较右侧浅,露齿时口角右偏,左侧鼓腮不能,左侧上下肢体肌力为0级,右侧上下肢体肌力5级,左侧肢体肌张力略高,左侧肱二、三头肌反射亢进,左侧Babinski征阳性。左侧面部和肢体痛觉较右侧明显减退。 辅助检查:头颅CT(发病2小时)示右侧大脑中动脉区低密度缺血灶。 要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断及诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据),鉴别诊断,进一步检查与治疗原则。
458. 女性,22岁。突发剧烈头痛、呕吐1小时。 患者1小时前午饭后坐在沙发上看电视时突感枕顶部剧烈牵拉样疼痛,伴恶心、呕吐、面色苍白、全身冷汗,呕吐呈喷射性。家属急送急诊室。既往体健,无头痛史,无烟酒嗜好,无遗传病家族史。 查体: 36.3℃,P 86次/分,R 18次/分,BP 120/90mmHg。双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿啰音。心界不大,心率86次/分,律齐,未闻及杂音。腹部平软,肝脾肋下未触及。神经系统:嗜睡,言语微弱,查体欠配合。双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,四肢肌力5级,肌张力正常,双侧跟腱反射、膝反射正常引出,双侧Babinski征阴性。颈项强直,双侧Kerning征阳性。 急诊头颅CT检查见下图(图2-11-3):显示环池高密度影。 [YZ379_223_1.gif] 要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断及诊断依据(两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据,未分别列出扣分),鉴别诊断,进一步检查与治疗原则。
459. 男性,75岁。头昏、右侧肢体无力2小时。 患者于2小时前早晨醒来后感到头昏、右侧肢体无力伴麻木,右上肢无力逐渐加重,到来院时已经不能移动。无耳鸣、视物旋转、头痛、恶心、呕吐、视物模糊。既往有高血压史10年,血压波动在140~180/90~110mmhg,未规范服用降压药物治疗。无血脂异常,无心脏病、糖尿病病史,无药物过敏及手术、外伤史。无吸烟史。 查体:T36.5℃,P82次/分,R18次/分,BP180/110mmHg。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音,心界不大,心率82次/分,律齐,未闻及杂音。腹部平软,肝脾肋下来触及。神经系统:意识清晰,查体合作,吐词含糊、言语欠流利。双侧眼球运动正常,未见眼球震颤,两侧瞳孔直径均为3mm,对光反射灵敏。双侧额纹对称,右侧鼻唇沟较左侧浅,露齿时口角左偏,右侧鼓腮不能。右侧上肢肌力0级、下肢肌力2级,左侧上下肢体肌力5级,右侧肢体肌张力略高,右侧肱二、三头肌反射亢进,右侧Babinski征阳性。右侧面部和肢体痛觉较左侧明显减退。 头颅CT(发病2小时)示双侧大脑半球未见明显异常信号。 要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据,未分别写出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
460. 男性,65岁。突发左侧肢体麻木、运动障碍1小时。 患者1小时前早餐时突然左侧上下肢体麻木,随后自觉左侧肢体活动欠灵活,家人发现患者口角轻度右侧歪斜,急诊来院。既往有高血压史10年,不规范服用降压药物。无药物过敏及手术、外伤史。 查体:T36.3℃,P86次/分,R18次/分,BP180/110mmHg。双肺呼吸音清晰。未闻及湿性啰音。心界不大,心率86次/分,律齐,未闻及心脏杂音。腹部平软,肝脾肋下未触及。神经系统:意识清晰,查体合作。双侧眼球运动正常,未见眼球震颤,两侧瞳孔直径均为 3mm,对光反射灵敏。双额纹对称,左侧鼻唇沟变浅,口角轻度右偏,伸舌偏左。颈软,左上肢肌力3级,左下肢4级。右侧肢体肌力5级。左侧肱二头肌反射和膝反射亢进,右侧正常,左侧Babinski征阳性。左侧偏身痛觉减退。 急诊头颅CT检查见右图。 [YZ372_144_86.gif] 要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
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