(来学网)患者男,29岁。咳嗽、咳痰、消瘦、全身乏力一个月,畏寒、发热20多天,曾在当地卫生院治疗未见好转,近20多天来高热、畏寒、咳嗽、咳痰加重入院,体检:T39℃,P98次/分,R26次/分,BP135/68mmHg。神清,巩膜无黄染。心律齐,各瓣膜区未闻杂音,双肺呼吸音增粗,未闻干湿性啰音。腹部平坦,肝脾未触及,全腹无压痛。全身表浅淋巴结未触及,未见皮疹及出血点。双下肢未见凹陷性水肿,未引出病理性神经反射。
  1. 最好应先进行哪些检查
    A.
    (来学网)结核菌素试验
    B.
    (来学网)血白细胞计数和分类
    C.
    (来学网)胸部X线检查
    D.
    (来学网)痰结核菌和脱落细胞检查
    E.
    (来学网)痰细菌培养
    F.
    (来学网)痰霉菌检查
  2. 应尽快做什么处理
    A.
    (来学网)胸腔穿刺
    B.
    (来学网)抗感染治疗
    C.
    (来学网)多饮水,必要时应用退热剂
    D.
    (来学网)静滴庆大霉素
    E.
    (来学网)口服喷托维林
    F.
    (来学网)INH+RFP+SM
    G.
    (来学网)卧床休息
  3. 胸部X线示:两肺弥漫粟粒状结节状阴影,密度均匀,上中下肺野分布均匀,3次痰普通致病菌检查(-),3次痰结核菌检查(-),6次痰脱落细胞检查(-),结核菌素试验(-)。初步诊断主要考虑哪些疾病
    A.
    (来学网)急性血行播散型肺结核
    B.
    (来学网)结节病
    C.
    (来学网)白血病肺部表现
    D.
    (来学网)肺结核支气管播散
    E.
    (来学网)转移性肺癌
    F.
    (来学网)肺泡微石症
    G.
    (来学网)肺霉菌病
    H.
    (来学网)支气管肺泡细胞癌
  4. 患者血WBC5.1×10/L,NE0.64,L0.36。根据以上情况应该进一步做哪些检查
    A.
    (来学网)继续痰结核菌检查(包括涂片、培养)
    B.
    (来学网)继续痰脱落细胞检查
    C.
    (来学网)继续痰霉菌检查
    D.
    (来学网)支气管肺泡灌洗
    E.
    (来学网)TBLB(纤支镜下肺活检)
    F.
    (来学网)肺功能
    G.
    (来学网)痰结核菌培养
    H.
    (来学网)胸腔镜
    I.
    (来学网)经皮肺活检
    J.
    (来学网)纵隔镜
    K.
    (来学网)胸膜穿刺
  5. 该患者3次痰结核菌涂片检查(-),6次痰脱落细胞检查(-),纤支镜下肺活检报告:类上皮细胞坏死,郎罕氏巨细胞。痰培养报告有人型结核菌生长。此时完整诊断是
    A.
    (来学网)血行播散型肺结核上中下/上中下
    B.
    (来学网)急性粟粒型肺结核上中下/上中下
    C.
    (来学网)急性粟粒型肺结核上中下/上中下-上培(+)
    D.
    (来学网)急性粟粒型肺结核上中下/上中下培(+)进展期
    E.
    (来学网)血行播散型肺结核(急性)上中下/上中下培(+)进展期
    F.
    (来学网)Ⅱ(急)上中下/上中下培(+)进展期
  6. 此患者结核菌素试验(-),原因是什么
    A.
    (来学网)变态反应前期
    B.
    (来学网)重症结核病
    C.
    (来学网)免疫缺陷
    D.
    (来学网)痰菌阴性
    E.
    (来学网)年龄有关
    F.
    (来学网)因合并其他发热性疾病
  7. 痰培养结核菌阳性,确诊为急性血行播散型肺结核。肝肾功能检查正常。治疗的最合理方案可以是
    A.
    (来学网)2HS/10HP
    B.
    (来学网)2HS/16HP
    C.
    (来学网)9HRE加用激素6~8周
    D.
    (来学网)2HSR/7HR
    E.
    (来学网)2HSPE/4HRE加用激素6~8周
    F.
    (来学网)2HSP/22HP加用激素6~8周
    G.
    (来学网)2HRS2/4HR加用激素6~8周
    H.
    (来学网)2HSR/10RE加用激素6~8周
  8. 此患者加用激素的作用是什么
    A.
    (来学网)减轻临床毒血症状
    B.
    (来学网)使体温下降、胃纳增加
    C.
    (来学网)减少病变渗出
    D.
    (来学网)加快病变部位的吸收
    E.
    (来学网)加强抗结核药物作用
    F.
    (来学网)可减少抗结核药物的剂量
  9. 此患者痰培养结核菌阳性,对SM、INH、RFP、EMB敏感,采用2HRSZ/4HR治疗方案治疗。此治疗方案可能有哪些不良反应
    A.
    (来学网)除SM外其他药物对肝功能均有影响
    B.
    (来学网)均能引起高尿酸血症
    C.
    (来学网)均可引起较重的胃肠道反应
    D.
    (来学网)均可引起药物性皮疹
    E.
    (来学网)利福平可引起血小板减少
    F.
    (来学网)异烟肼可能诱发癫痫发作
  10. 哪些抗结核药物对结核菌是全杀菌药
    A.
    (来学网)EMB
    B.
    (来学网)PZA
    C.
    (来学网)SM
    D.
    (来学网)PAS
    E.
    (来学网)RFP
    F.
    (来学网)INH
  11. SHRZ药物组合治疗方案主要针对结核病灶中哪些菌群发生作用
    A.
    (来学网)原始耐药物
    B.
    (来学网)继发性耐药菌
    C.
    (来学网)A菌群
    D.
    (来学网)B菌群
    E.
    (来学网)C菌群
    F.
    (来学网)人型结核菌
  12. 此患者经2个月强化治疗后复查肝功能:AST180U/L,ALT200U/L,下列药物哪三种容易引起肝损害
    A.
    (来学网)INH
    B.
    (来学网)PAS
    C.
    (来学网)SM
    D.
    (来学网)EMB
    E.
    (来学网)PZA
    F.
    (来学网)RFP
正确答案:
(1)ABCDE
(2)CG
(3)AEH
(4)ABDEG
(5)EF
(6)B
(7)GH
(8)ACD
(9)ADEF
(10)EF
(11)CDE
(12)EF
答案解析:
1.此问答案中ABCDE是正确的,因为这五项是筛选呼吸系统感染、呼吸系统肿瘤必须进行的第一步检查,等待以上检查有结果后,为了进一步明确诊断再考虑其他检查。
2.热处理的关键是针对病因治疗,低热和中等度热一般可不作特殊处理,即使高热患者也不要轻易首先使用退热剂和抗菌药物,以免改变其原有热型或掩盖其他临床表现,给诊治带来困难。若高热怀疑感染所致,则应在必要的实验室检查和各种标本采集后才给予相应抗菌药物。
3.本例为青年男性患者,有咳嗽、咳痰等呼吸系统症状及长期发热,胸部X线片可见弥漫性粟粒状及小结节状阴影,上中下肺野分布均匀,密度较均匀,痰普通致病菌(-),痰脱落细胞(-),血白细胞计数正常,虽然痰结核菌涂片检查阴性,但主要还是要考虑"急性血行播散型肺结核"的诊断。此为本病的特征性表现。肺是转移性肿瘤最多发生的部位,胸片上血行转移常表现为孤立或多发的圆形阴影或粟粒状阴影,以中下肺野较密集,细支气管肺泡癌多见于50岁左右的人,起源于肺泡Ⅱ型细胞,再蔓延到细支气管腔,临床症状有咳嗽、咳白色泡沫状痰。胸片上形态可分局限型与弥漫型两大类,弥漫型胸片呈广泛分布,以中下肺野较多见,粟粒状或微结节状阴影,密度较高,边缘锐利,如周围有炎性浸润则边缘模糊,肺门增大,肺纹理常无改变,可累及胸膜伴有胸水。
4.根据上述检查结果,急性血行播散型结核可能性最大,为了进一步确诊并排除肺转移癌及肺泡细胞癌,进行ABDEG等项检查是必要的。
5.肺结核病分为五个类型,全国已普遍应用。肺结核分类法可按下列程序记录:肺结核类型、病变范围、空洞部位、痰菌检查、活动性及转归。血行播散型肺结核后加括号以注明"急性"或"慢性"。干酪性肺炎也应在类型后加括号注明。患者如有肺外结核或重要并发症时可附记在最后。ABCD写法都不够完整,EF写法为完整、正确诊断,F为简写法。
7.G为短程化疗方案,全程治疗6个月。强化阶段为四联,巩固阶段为二联。H为类似标准疗法,2个月强化,10个月巩固,全程12个月。强化阶段为三联,巩固阶段为二联。
8.激素治疗结核病主要利用其非特异性抗炎、抗毒和抗过敏作用。
9.本治疗方案INH、RFP、SM、PZA、EMB五个药物,除SM外其余四种药物对肝脏均有损害,所以A是对的;只有PZA能引起高尿酸血症,所以B是错的;只有RFP、PZA有较重的胃肠反应,所以C是错的;此五种药物均可引起皮疹,RFP可引起血小板减少,INH可诱发癫痫发作,所以DEF项是正确的。只有SM能引起肾功能损害,EMB能引起视神经炎。
10.一般认为抗结核药物的浓度达到试管内最小抑菌浓度(MIC)至少10倍以上,才能起杀菌作用,如在10倍以下则只有抑菌作用。INH和RFP不仅抗菌力强、渗透力也强,在细胞内、外药物浓度都可达到MIC10倍以上,故对细胞内外生长繁殖的结核菌都有杀死作用,因而称为全杀菌药物。此外还有半杀菌药及抑菌药。
11.根据实验研究和临床观察,认为机体内结核病灶结核菌可分为四种菌群:A群是正在生长繁殖的细菌,主要存在pH中性的空洞壁中,可被异烟肼、利福平和链霉素迅速杀灭。A群中也包括持续、缓慢生长的细菌,药物杀灭这类细菌的速度也相应缓慢。B群大部分时间处于休眠状态,偶尔有1个小时或多一点时间的短期代谢活动,对这种细菌利福平比异烟肼具有更强的灭菌作用。C群为生长很缓慢的细菌,寄生在巨噬细胞内或结核空洞壁酸性环境中,由于生长很慢,异烟肼杀菌作用减低,因在酸性环境中链霉素不起作用,只有吡嗪酰胺作用于这种特殊菌群。D群是完全休眠状态的细菌,任何药物对它均无作用,这些细菌最终靠宿主防御机能消灭它。
12.RFP的常见副作用有上腹部不适、厌食、恶心、呕吐、腹泻、肝功能异常、肝大、黄疸。PZA的主要副作用为肝功损害如转氨酶升高,甚至出现黄疸。
专业实践能力