(来学网)患儿女性,4岁,因"多食、多饮、多尿,人渐消瘦1个月余"入院。入院查体:体温37.2℃,心率98次/分,呼吸23次/分,血压95/55mmHg,体重12kg,意识清楚,消瘦外观,皮肤温度及湿度正常,呼气无异味;实验室检查:白细胞10.0×10^9/L,中性粒细胞0.70,尿常规尿糖(+++),酮体(++),随机血糖24.1mmol/L,动脉血气分析示:pH7.1,PaCO2 9.7mmHg,PaO2 98mmHg,HCO3-3.8mmol/L,BE-21mmol/L,糖化血红蛋白10.3%,C肽0.085ng/ml,确诊为糖尿病。
  1. 根据上述检查结果,判断该患儿目前属于( )
    A.
    (来学网)代偿性代谢性酸中毒
    B.
    (来学网)失代偿性代谢性酸中毒
    C.
    (来学网)失代偿性代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒
    D.
    (来学网)代偿性代谢性酸中毒合并失代偿性呼吸性碱中毒
    E.
    (来学网)失代偿性呼吸性酸中毒合并呼吸性碱中毒
    F.
    (来学网)呼吸性酸中毒合并失代偿性代谢性碱中毒
  2. 提示:入院第2天早上9:30,患儿精神萎靡,同时出现腹痛、恶心、呕吐等表现,呼吸深长,可闻及烂水果味。中午13:30患儿意识朦胧,继之出现昏迷。此时,该患儿发生昏迷的最可能原因是( )
    A.
    (来学网)低血糖
    B.
    (来学网)脑膜炎
    C.
    (来学网)糖尿病乳酸酸中毒
    D.
    (来学网)糖尿病酮症酸中毒
    E.
    (来学网)高渗性非酮症糖尿病昏迷
    F.
    (来学网)颅内感染
  3. 根据患儿目前的情况,宜选择的治疗方案是( )
    A.
    (来学网)5%碳酸氢钠,静脉滴注
    B.
    (来学网)大剂量胰岛素,静脉注射及皮下注射
    C.
    (来学网)小剂量胰岛素溶于5%葡萄糖中,静脉滴注
    D.
    (来学网)小剂量胰岛素溶于生理盐水中,静脉滴注
    E.
    (来学网)大剂量胰岛素溶于生理盐水中,静脉滴注
    F.
    (来学网)小剂量胰岛素溶于低渗盐水中,静脉滴注
  4. 此时,对该患儿应采取的紧急护理措施是( )
    A.
    (来学网)准确执行医嘱,确保液体和胰岛素的输入
    B.
    (来学网)液体输入不宜过快,胰岛素应使用最大剂量
    C.
    (来学网)患儿绝对卧床休息,注意保暖
    D.
    (来学网)预防压疮和继发感染
    E.
    (来学网)严密观察和记录患儿的意识状态、瞳孔大小及对光反应、生命体征、每日出入量等变化
    F.
    (来学网)在输液和胰岛素治疗过程中,必须每1~2小时留取标本送检尿糖、尿酮、血糖、血钾、血钠、二氧化碳结合力
  5. 防止发生糖尿病酮症酸中毒的措施有( )
    A.
    (来学网)密切观察病情变化,监测血气、电解质,以及血和尿液中的糖及酮体的变化
    B.
    (来学网)纠正水电解质和酸碱平衡紊乱,保证出入量的平衡
    C.
    (来学网)为预防脱水,应补充足够的水分
    D.
    (来学网)协助胰岛素治疗,严密监测血糖波动
    E.
    (来学网)为预防酸中毒,应给予5%碳酸氢钠静脉滴注
    F.
    (来学网)应适当控制饮食量
  6. 提示:经过12天的治疗和护理,患儿生命征平稳,血糖控制良好,糖化血红蛋白7.5%,医嘱准予出院。关于指导家长给患儿注射胰岛素的方法,下列叙述正确的是( )
    A.
    (来学网)皮下注射部位应选择大腿、上臂和腹壁等处,按顺序轮番注射
    B.
    (来学网)同一部位可多次注射
    C.
    (来学网)1个月内不要在同一部位注射2次,两针间距1.0CM左右
    D.
    (来学网)打球或跑步前,可以在手臂和大腿加量注射胰岛素
    E.
    (来学网)1个月内不要在同一部位注射2次,两针间距2.0CM左右
    F.
    (来学网)打球或跑步前,不应在手臂和大腿注射
正确答案:
(1)C
(2)D
(3)D
(4)ACDEF
(5)ABCDF
(6)AEF
答案解析:
(1)该患儿血气分析为:pH7.1,不在正常范围7.35~7.45内,表明是失代偿性酸中毒,PaCO是指物理溶解在动脉血中的CO所产生的张力,其正常值为35~45mmHg,其值降低表示有呼吸性碱中毒,HCO3-是指实际测得的动脉血中HCO3-含量,其正常值为25±3mmol/L,HCO3-降低为代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒代偿,升高为代碱或呼酸代偿;BE代表在标准状态下将每升动脉血的pH滴定到7.40时所用的酸或碱的mmol/L数,其正常值为±3mmol/L,平均为0。BE的正值增大,代表代谢性碱中毒,BE的负值增大,代表代谢性酸中毒。根据该患儿的血气结果,判断该患儿目前属于失代偿性代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒。故此题C选项正确,其他均为错误选项,其中关键错误选项是A、F。(2)发生酮症酸中毒的患者,氧利用减低,大脑功能受损。酸中毒时,CO2严重潴留,为了排出较多的CO2,呼吸中枢兴奋而出现不规则的呼吸深快,呼气中的丙酮产生特异的气味(烂水果味),严重者可出现嗜睡、淡漠,甚至昏迷,该患儿为糖尿病患儿,此时昏迷的最可能原因是糖尿病酮症酸中毒。如考虑为低血糖昏迷,则治疗方案完全不同,可能造成严重的不良后果。此题的正确选项是D;其他错误选项中,最不应该的选项是A。(3)①目前明确认为,糖尿病酮症酸中毒(DKA)治疗时补碱不必要、且无益,因DKA的基础是酮酸生成过多,非碳酸氢盐损失过多;而给予胰岛素治疗后,可抑制酮体产生,促进酮体氧化,且酮体氧化后可产生碳酸氢盐,DKA时的酸中毒自然会被纠正。②DKA时的酸中毒主要是由于酮体和乳酸的堆积,补充水分和胰岛素可以矫正酸中毒。③DKA时脱水量约为100ml/kg体重,一般均属于等渗性脱水,开始补液时先给生理盐水20ml/kg快速静脉滴入,以扩充血容量,改善微循环;DKA时胰岛素治疗多采用小剂量胰岛素静脉滴注治疗,使血糖逐渐下降,下降速度一般为每小时2~5mmol/L,如使用大剂量胰岛素静脉滴注,会使血糖迅速下降,可引起脑水肿、低血糖、低血钾、碱中毒、心功能衰竭或肾衰竭等。故此题的正确选项是D;其他错误选项中,最不应该选择A、B。(4)①DKA时的酸中毒主要是由于酮体和乳酸的堆积,补充水分和胰岛素可以矫正酸中毒;②DKA时脱水量约为100ml/kg,一般均属于等渗性脱水,补液开始先给生理盐水20ml/kg快速静脉滴入,以扩充血容量,改善微循环;③DKA时胰岛素治疗多采用小剂量胰岛素静脉滴注治疗,使血糖逐渐下降,下降速度一般为每小时2~5mmol/;④在治疗过程中,应严密观察和记录患儿意识状态、瞳孔大小和对光反应、生命征及每日出入量等变化,以避免在治疗过程中发生并发症,如脑水肿等;⑤如大剂量胰岛素静脉滴注,使血糖迅速下降,可引起脑水肿、低血糖、低血钾、碱中毒、心功能衰竭或肾衰竭等。故此题的正确选项是A、C、D、E、F,其中关键正确选项是A、F;此题最不应该选择B。(6)胰岛素皮下注射的部位应选择大腿、上臂和腹壁等处,按顺序轮番注射;1个月内不要在同一部位注射2次,两针间距2.0cm左右,以防日久局部皮肤组织萎缩,影响疗效;如在参与运动的肢体部位注射胰岛素,会加快胰岛素的作用,造成吸收过快,易引起低血糖。故此题的正确选项是A、E、F,其中A、E是关键正确选项;其他错误选项中,最不应该选择B。