(来学网)胸痹
正确答案:
胸痹是指以胸部闷痛,甚则胸痛彻背,喘息不得卧为主症的一种疾病,轻者仅感胸闷如窒,呼吸欠畅,重者则有胸痛,严重者心痛彻背,背痛彻心。
【病因病机】
1.病因
(1)寒邪内侵:寒主收引,既可抑遏阳气,所谓暴寒折阳,又可使血行瘀滞,发为本病。素体阳衰,胸阳不足,阴寒之邪乘虚侵袭,寒凝气滞,痹阻胸阳,而成胸痹。
(2)饮食失调:饮食不节,如过食肥甘厚味,或嗜烟酒而成癖,以致脾胃损伤,运化失健,聚湿生痰,上犯心胸清旷之区,阻遏心阳,胸阳失展,气机不畅,心脉闭阻,而成胸痹。如痰浊留恋日久,痰阻血瘀,亦成本病证。
(3)情志失节:忧思伤脾,脾运失健,津液不布,遂聚为痰。郁怒伤肝,肝失疏泄,肝郁气滞,甚则气郁化火,灼津成痰。无论气滞或痰阻,均可使血行失畅,脉络不利,而致气血瘀滞,或痰瘀交阻,胸阳不运,心脉痹阻,不通则痛,而发胸痹。
(4)劳倦内伤:劳倦伤脾,脾虚转输失能,气血生化乏源,无以濡养心脉,拘急而痛。积劳伤阳,心肾阳微,鼓动无力,胸阳失展,阴寒内侵,血行涩滞,而发胸痹。
(5)年迈体虚:本病多见于中老年人,年过半百,肾气自半,精血渐衰。如。肾阳虚衰,则不能鼓舞五脏之阳,可致心气不足或心阳不振,血脉失于温运,痹阻不畅,发为胸痹;肾阴亏虚,则不能濡养五脏之阴,水不涵木,又不能上济于心,因而心肝火旺,心阴耗伤,心脉失于濡养,而致胸痹;心阴不足,心火燔炽,下汲肾水,又可进一步耗伤肾阴;。心肾阳虚,阴寒痰饮乘于阳位,阻滞心脉。凡此均可在本虚的基础上形成标实,导致寒凝、血瘀、气滞、痰浊,而使胸阳失运,心脉阻滞,发生胸痹。
2.病机 胸痹的主要病机为心脉痹阻,病位在心,涉及肝、脾、肾等脏。心主血脉,肺主治节,两者相互协调,气血运行自畅。心病不能推动血脉,肺气治节失司,则血行瘀滞;肝病疏泄失职,气郁血滞;脾失健运,聚生痰浊,气血乏源;肾阴亏损,心血失荣,肾阳虚衰,君火失用,均可引致心脉痹阻,胸阳失旷而发胸痹。其临床主要表现为本虚标实,虚实夹杂。本虚有气虚、气阴两虚及阳气虚衰;标实有血瘀、寒凝、痰浊、气滞,且可相兼为病,如气滞血瘀、寒凝气滞、痰瘀交阻等。
胸痹发展趋势,由标及本,由轻转剧,轻者多为胸阳不振,阴寒之邪上乘,阻滞气机,临床表现胸中气塞,短气;重者则为痰瘀交阻,壅塞胸中,气机痹阻,临床表现不得卧,心痛彻背。同时亦有缓作与急发之异,缓作者,渐进而为,日积月累,始则偶感心胸不舒,继而心痹痛作,发作日频,甚则心胸后背牵引作痛;急作者,素无不舒之感,或许久不发,因感寒、劳倦、七情所伤等诱因而猝然心痛欲窒。本病多在中年以后发生,如治疗及时得当,可获较长时间稳定缓解,如反复发作,则病情较为顽固。若失治或调理失宜,病情进一步发展,可见心胸猝然大痛,出现真心痛证候,甚则可"旦发夕死,夕发旦死"。
胸痹病机转化可因实致虚,亦可因虚致实。痰踞心胸,胸阳痹阻,病延日久,每可耗气伤阳,向心气不足或阴阳并损证转化;阴寒凝结,气失温煦,非唯暴寒折阳,日久寒邪伤入阳气,亦可向心阳虚衰转化;瘀阻脉络,血行滞涩,瘀血不去,新血不生,留瘀日久,心气痹阻,心阳不振。此三者皆因实致虚。心气不足,鼓动不力,易致气滞血瘀;心肾阴虚,水亏火炎,炼液为痰;心阳虚衰,阳虚外寒,寒痰凝络。此三者皆由虚而致实。
【诊断要点】
1.膻中或心前区憋闷疼痛,甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位,呈反复发作性或持续不解,常伴有心悸、气短、自汗,甚则喘息不得卧。
2.胸闷胸痛一般几秒到几十分钟可缓解。严重者可见疼痛剧烈,持续不解,汗出肢冷,面色苍白,唇甲青紫,心跳加快,或心律失常等危候,可发生猝死。
3.多见于中年以上,常因操劳过度、抑郁恼怒或多饮暴食、感受寒冷而诱发。
【类证鉴别】
1.胸痹与悬饮 悬饮、胸痹均有胸痛,但胸痹为当胸闷痛,并可向左肩或左臂内侧等部位放射,常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作,历时短暂,休息或用药后得以缓解。悬饮为胸胁胀痛,持续不解,多伴有咳唾,转侧、呼吸时疼痛加重,肋间饱满,并有咳嗽、咯痰等肺系证候。
2.胸痹与胃脘痛 心在脘上,脘在心下,故有胃脘当心而痛之称,以其部位相近。胸痹之不典型者,其疼痛可在胃脘部,极易混淆。但胸痹以闷痛为主,为时极短,虽与饮食有关,但休息、服药常可缓解。胃脘痛与饮食相关,以胀痛为主,局部有压痛,持续时间较长,常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部症状。
3.胸痹与真心痛 真心痛乃胸痹的进一步发展;症见心痛剧烈,甚则持续不解,伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足清至节、脉微或结代等危重急症。
【辨证论治】
1.心血瘀阻证
主症:心胸疼痛,如刺如绞,痛有定处,入夜为甚,甚则心痛彻背,背痛彻心,或痛引肩背,伴有胸闷,日久不愈,可因暴怒、劳累而加重,舌质紫暗,有瘀斑,苔薄,脉弦涩。
病机概要:血行瘀滞,胸阳痹阻,心脉不畅。
治法:活血化瘀,通脉止痛。
代表方剂:血府逐瘀汤加减。
常用药物:川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、桔梗、枳壳、牛膝、当归、生地、降香、郁金等。
2.气滞心胸证
主症:心胸满闷,隐痛阵发,痛有定处,时欲太息,遇情志不遂时容易诱发或加重,或兼有脘宇胀闷,得嗳气或矢气则舒,苔薄或薄腻,脉细弦。
病机概要:肝失疏泄,气机郁滞,心脉不和。
治法:疏肝理气,活血通络。
代表方剂:柴胡疏肝散加减。
常用药物:柴胡、枳壳、香附、陈皮、川芎、赤芍等。
3.痰浊闭阻证
主症:胸闷重而心痛微,痰多气短,肢体沉重,形体肥胖,遇阴雨天而易发作或加重,伴有倦怠乏力,纳呆便溏,咯吐痰涎,舌体胖大且边有齿痕,苔浊腻或白滑,脉滑。
病机概要:痰浊盘踞,胸阳失展,气机痹阻,脉络阻滞。
治法:通阳泄浊,豁痰宣痹。
代表方剂:栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。
常用药物:瓜蒌、薤白、半夏、胆南星、竹茹、人参、茯苓、甘草、石菖蒲、陈皮、枳实等。
4.寒凝心脉证
主症:猝然心痛如绞,心痛彻背,喘不得卧,多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重,伴形寒,甚则手足不温,冷汗自出,胸闷气短,心悸,面色苍白,苔薄白,脉沉紧或沉细。
病机概要:素体阳虚,阴寒凝滞,气血痹阻,心阳不振。
治法:辛温散寒,宣通心阳。
代表方剂:枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。
常用药物:桂枝、细辛、薤白、瓜蒌、当归、芍药、甘草、枳实、厚朴、大枣等。
5.气阴两虚证
主症:心胸隐痛,时作时休,心悸气短,动则益甚,伴倦怠乏力,声息低微,面色白,易汗出,舌质淡红,舌体胖且边有齿痕,苔薄白,脉虚细缓或结代。
病机概要:心气不足,阴血亏耗,血行瘀滞。
治法:益气养阴,活血通脉。
代表方剂:生脉散合人参养荣汤加减。
常用药物:人参、黄芪、炙甘草、肉桂、麦冬、玉竹、五味子、丹参、当归等。
6.心肾阴虚证
主症:心痛憋闷,心悸盗汗,虚烦不寐,腰酸膝软,头晕耳鸣,口干便秘,舌红少津,苔薄或剥,脉细数或促代。
病机概要:水不济火,虚热内灼,心失所养,血脉不畅。
治法:滋阴清火,养心和络。
代表方剂:天王补心丹合炙甘草汤加减。
常用药物:生地、玄参、天冬、麦冬、人参、炙甘草、茯苓、柏子仁、酸枣仁、五味子、远志、丹参、当归身、芍药、阿胶等。
7.心肾阳虚证
主症:心悸而痛,胸闷气短,动则更甚,自汗,面色白,神倦怯寒,四肢欠温或肿张.舌质淡胖,边有齿痕,苔白或腻,脉沉细迟。
病机概要:阳气虚衰,胸阳不振,气机痹阻,血行瘀滞。
治法:温补阳气,振奋心阳。
代表方剂:参附汤合右归饮加减。
常用药物:人参、附子、肉桂、炙甘草、熟地、山萸肉、仙灵脾、补骨脂等。
【预防与调护】
1.注意调摄精神,避免情绪波动。防治本病必须高度重视精神调摄,避免过于激动或喜怒忧思无度,保持心情平静愉快。
2.注意生活起居,寒温适宜。本病的诱发或发生与气候异常变化有关,故要避免寒冷,居处除保持安静、通风,还要注意寒温适宜。
3.注意饮食调节。中医认为,过食膏粱厚味易于产生痰浊,阻塞经络,影响气的正常运行,而发本病。故饮食宜清淡低盐,食勿过饱。多吃水果及富含纤维素食物。保持大便通畅。另外烟酒等刺激之品,有碍脏腑功能,应禁止。
4.注意劳逸结合,坚持适当活动。发作期患者应立即卧床休息,缓解期要注意适当休息,保证充足的睡眠,坚持力所能及的活动,做到动中有静。
5.加强护理及监护。发病时应加强巡视,密切观察舌、脉、体温、呼吸、血压及精神情志变化,必要时给予吸氧,心电监护及保持静脉通道通畅,并做好抢救准备。