(来学网)小儿泄泻
正确答案:
泄泻是以大便次数增多,粪质稀薄或如水样为特征的一种小儿常见病。本病一年四季均可发生,以夏秋季节发病率为高,不同季节发生的泄泻,其证候表现有所不同。
【病因病机】
小儿泄泻发生的原因,以感受外邪、伤于饮食、脾胃虚弱为多见。其主要病变在脾胃。因胃主受纳腐熟水谷,脾主运化水湿和水谷精微,若脾胃受病,则饮食入胃之后,水谷不化,精微不布,清浊不分,合污而下,致成泄泻。故《幼幼集成·泄泻证治》说:"夫泄泻之本,无不由于脾胃。盖胃为水谷之海,而脾主运化,使脾健胃和,则水谷腐化而为气血以行荣卫。若饮食失节,寒温不调,以致脾胃受伤,则水反为湿,谷反为滞,精华之气不能输化,乃致合污下降,而泄泻作矣。"
1.感受外邪 小儿脏腑柔嫩,肌肤薄弱,冷暖不知自调,易为外邪侵袭而发病。外感风、寒、暑、热诸邪常与湿邪相合而致泻,盖因脾喜燥而恶湿,湿困脾阳,运化失职,湿盛则濡泻,故前人有"无湿不成泻"、"湿多成五泻"之说。由于时令气候不同,长夏多湿,故外感泄泻以夏秋多见,其中又以湿热泻最常见,风寒致泻则四季均有。
2.伤于饮食 小儿脾常不足,运化力弱,饮食不知自节,若调护失宜,乳哺不当,饮食失节或不洁,过食生冷瓜果或难以消化之食物,皆能损伤脾胃,发生泄泻。如《素问·痹论》所说:"饮食自倍,肠胃乃伤。"小儿易为食伤,发生伤食泻,在其他各种泄泻证候中亦常兼见伤食证候。
3.脾胃虚弱 小儿素体脾虚,或久病迁延不愈,脾胃虚弱,胃弱则腐熟无能,脾虚则运化失职,因而水反为湿,谷反为滞,不能分清别浊,水湿水谷合污而下,形成脾虚泄泻。亦有暴泻实证,失治误治,迁延不愈,如风寒、湿热外邪虽解而脾胃损伤,转成脾虚泄泻者。
4.脾肾阳虚 脾虚致泻者,一般先耗脾气,继伤脾阳,日久则脾损及肾,造成脾肾阳虚。阳气不足,脾失温煦,阴寒内盛,水谷不化,并走肠间,而致澄澈清冷、洞泄而下的脾肾阳虚泻。
由于小儿稚阳未充、稚阴未长,患泄泻后较成人更易于损阴伤阳发生变证。重症泄泻患儿,泻下过度,易于伤阴耗气,出现气阴两伤,甚至阴伤及阳,导致阴竭阳脱的危重变证。若久泻不止,脾气虚弱,肝旺而生内风,可成慢惊风;脾虚失运,生化乏源,气血不足以荣养脏腑肌肤,久则可致疳证。
【诊断要点】
1.有乳食不节、饮食不洁,或冒风受寒、感受时邪病史。
2.大便次数较该儿平时明显增多,重症达10次以上。粪呈淡黄色或清水样;或夹奶块、不消化物,如同蛋花汤;或黄绿稀溏,或色褐而臭,夹少量黏液。可伴有恶心、呕吐、腹痛、发热、口渴等症。
3.重症泄泻,可见小便短少、高热烦渴、神疲萎靡、皮肤干瘪、囟门凹陷、目眶下陷、啼哭无泪等脱水征,以及口唇樱红、呼吸深长、腹胀等酸碱平衡失调和电解质紊乱的表现。
4.大便镜检可有脂肪球或少量白细胞、红细胞。
5.大便病原学检查可有轮状病毒等病毒检测阳性,或致病性大肠杆菌等细菌培养阳性。
【类证鉴别】
痢疾(细菌性痢疾):痢疾急性起病,便次频多,大便稀,有黏冻脓血,腹痛明显,里急后重。大便常规检查脓细胞、红细胞多,可找到吞噬细胞;大便培养有痢疾杆菌生长。
【辨证论治】
(一)常证
1.湿热泻
主症:大便水样,或如蛋花汤样,泻下急迫,量多次频,气味秽臭,或见少许黏液,腹痛时作,食欲不振,或伴呕恶,神疲乏力,或发热烦闹,口渴,小便短黄,舌质红,苔黄腻,脉滑数,指纹紫。
辨证:本证以起病急,泻下急迫,量多次频,舌质红,苔黄腻为特征。偏热重,气味秽臭,或见少许黏液,发热;偏湿重便如稀水,口渴尿短;兼伤食,大便夹不消化物,纳呆。若泻下过度,本证易于转为伤阴,甚至阴竭阳脱变证。失治误治,迁延日久,则易转为脾虚泄泻。
治法:清肠解热,化湿止泻。
代表方剂:葛根黄芩黄连汤加减。
常用药物:葛根、黄芩、黄连、地锦草、豆卷、甘草等。
2.风寒泻
主症:大便清稀,夹有泡沫,臭气不甚,肠鸣腹痛,或伴恶寒发热,鼻流清涕,咳嗽,舌质淡,苔薄白,脉浮紧,指纹淡红。
辨证:本证以大便清稀夹有泡沫,臭气不甚,肠鸣腹痛为特征。风象重,便多泡沫,鼻流清涕;寒象重,腹部切痛,恶寒;兼伤食,大便夹不消化物,纳呆。风寒化热则便次增多,气转臭秽,发热加重。寒邪易伤阳气,大便不化,肢冷神萎,需防伤阳变证。
治法:疏风散寒,化湿和中。
代表方剂:藿香正气散加减。
常用药物:藿香、苏叶、白芷、生姜、半夏、陈皮、苍术、茯苓、甘草等。
3.伤食泻
主症:大便稀溏,夹有乳凝块或食物残渣,气味酸臭,或如败卵,脘腹胀满,便前腹痛,泻后痛减,腹痛拒按,嗳气酸馊,或有呕吐,不思乳食,夜卧不安,舌苔厚腻,或微黄,脉滑实,指纹滞。
辨证:以起病前有乳食不节史,便稀夹不消化物,气味酸臭,脘腹胀痛,泻后痛减为特征。伤乳者稀便夹乳凝块;伤食者夹食物残渣。本证可单独发生,更常为他证兼证。调治不当,病程迁延,积不化而脾气伤,易转为脾虚泻,或脾虚夹积,甚至疳证。
治法:运脾和胃,消食化滞。
代表方剂:保和丸加减。
常用药物:焦山楂、焦神曲、鸡内金、陈皮、半夏、茯苓、连翘等。
4.脾虚泻
主症:大便稀溏,色淡不臭,多于食后作泻,时轻时重,面色萎黄,形体消瘦,神疲倦怠,舌淡苔白,脉缓弱,指纹淡。
辨证:本证常由暴泻失治迁延而成,以病程较长,大便稀溏,多于食后作泻,以及全身脾虚征象为特征。偏脾气虚者面色萎黄,形体消瘦,神疲倦怠;偏脾阳虚者大便清稀无臭,神萎面白,肢体欠温。本证进一步发展,则由脾及肾,易转成脾肾阳虚泻,或久泻而成疳证。
治法:健脾益气,助运止泻。
代表方剂:参苓白术散加减。
常用药物:党参、白术、茯苓、甘草、山药、莲子肉、扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗等。
5.脾肾阳虚泻
主症:久泻不止,大便清稀,澄澈清冷,完谷不化,或见脱肛,形寒肢冷,面色白,精神萎靡,睡时露睛,舌淡苔白,脉细弱,指纹色淡。
辨证:本证见于久泻,以大便澄澈清冷,完谷不化,形寒肢冷为特征。偏脾阳虚者大便清稀,或见脱肛,面色白;偏肾阳虚者大便清冷,滑脱不禁,腹凉肢冷,精神萎靡。本证继续发展,则成重症疳泻,终则阳脱而亡。
治法:温补脾肾,固涩止泻。
代表方剂:附子理中汤合四神丸加减。
常用药物:党参、白术、甘草、干姜、吴茱萸、附子、补骨脂、肉豆蔻等。
(二)变证
1.气阴两伤
主症:泻下过度,质稀如水,精神萎靡,或心烦不安,目眶及囟门凹陷,皮肤干燥或枯瘪,啼哭无泪,口渴引饮,小便短少,甚至无尿,唇红而干,舌红少津,苔少或无苔,脉细数。
辨证:本证多起于湿热泄泻,以精神萎靡,皮肤干燥,小便短少为特征。偏耗气者大便稀薄,神萎乏力,不思进食;偏伤阴者泻下如水,量多,目眶及前囟凹陷,啼哭无泪,小便短少甚至无尿。本证若不能及时救治,则可能很快发展为阴竭阳脱证。
治法:健脾益气,酸甘敛阴。
代表方剂:人参乌梅汤加减。
常用药物:人参、炙甘草、乌梅、木瓜、莲子、山药等。
2.阴竭阳脱
主症:泻下不止,次频量多,精神萎靡,表情淡漠,面色青灰或苍白,哭声微弱,啼哭无泪,尿少或无,四肢厥冷,舌淡无津,脉沉细欲绝。
辨证:本证常因气阴两伤证发展,或久泻不止阴阳俱耗而成。以面色青灰或苍白,精神萎靡,哭声微弱,尿少或无,四肢厥冷,脉沉细欲绝为特征。阴竭证见皮肤枯瘪,啼哭无泪,无尿;阳脱证见神萎而悄无声息,四肢厥冷,脉细欲绝。本证为变证、危症,不及时救治则迅即夭亡。
治法:挽阴回阳,救逆固脱。
代表方剂:生脉散合参附龙牡救逆汤加减。
常用药物:人参、麦冬、五味子、白芍、炙甘草、附子、龙骨、牡蛎等。
【预防与调护】
1.预防
(1)注意饮食卫生,食品应新鲜、清洁,不吃变质食品,不要暴饮暴食。饭前、便后要洗手,餐具要卫生。
(2)提倡母乳喂养,不宜在夏季及小儿有病时断奶,遵守添加辅食的原则,注意科学喂养:
(3)加强户外活动,注意气候变化,防止感受外邪,避免腹部受凉。
2.调护
(1)适当控制饮食,减轻脾胃负担。对吐泻严重及伤食泄泻患儿暂时禁食,以后随着病情好转,逐渐增加饮食量。忌食油腻、生冷及不易消化的食物。
(2)保持皮肤清洁、干燥,勤换尿布。每次大便后,要用温水清洗臀部,并扑上爽身粉,防止发生红臀。
(3)密切观察病情变化,及早发现泄泻变证。