【病例摘要】
患者,女,41岁。
患者2天前就餐油腻后出现右胁阵发性疼痛,并发射至右肩背部,伴恶心、呕吐,口苦咽干,纳呆,小便黄赤,大便不爽。
查体:T 37.3℃,P 80次/分,R 18次/分,BP 125/80mmHg。神志清醒,精神不振,墨菲征(+),腹部无压痛及反跳痛,未见肠型及蠕动波,肝脾肋下未触及,舌淡红,苔黄腻,脉弦滑。
辅助检查:WBC 12.0 X10(来学网)/L,N 0.75,L O.23;B超示胆囊壁增厚。肝功能正常。
【答题要求】
(1)根据上述病例摘要,完成书面辨证论治。
(2)请与急性阑尾炎相鉴别。
正确答案:
【评分要点】
一、西医诊断依据
(1)右胁发作性疼痛3天。
(2)神志清醒,精神不振,墨菲征(+),腹部无压痛及反跳痛。
(3)血常规:WBC 12.O×10/L,N 0.75,L 0.23;B超示:胆囊壁增厚。
二、西医鉴别诊断
急性胆囊炎易误诊为高位急性阑尾炎,前者的疼痛在右上腹部,而后者在右腰部或右下腹部上方,且急性胆囊炎在肋缘下可触及胀大的胆囊,并有胆囊触痛征,可与阑尾炎鉴别。
三、中医辨证依据与病因病机分析
1.中医辨证依据 患者食用辛辣厚味,湿热内蕴,郁于肝胆,失于疏泄,气阻络痹,故右胁痛连背;胆汁上犯于口,故口苦;湿热中阻,中焦气机不利,升降失常,运化失调,故恶心、纳呆;热邪伤精,故小便黄赤;湿热阻滞大肠,故大便不爽;舌淡红、苔黄腻、脉弦滑均为肝胆湿热之象。
2.病因病机分析 湿热内蕴,郁于肝胆,失于疏泄,气阻络痹。
四、入院诊断
1.西医诊断 急性胆囊炎。
2.中医疾病诊断 胁痛。
3.中医辨证诊断 肝胆湿热。
五、中医治疗
1.中医治法 清热利湿。
2.所选方剂名称 龙胆泻肝汤加减。
3.药物组成、剂量及煎服法 龙胆草6g、栀子12g、黄芩12g、通草12g、泽泻15g、车前草15g、川楝子12g、青皮6g、郁金12g、茵陈15g、金钱草15g;3剂,水煎服,日一剂,分两次服用。
六、西医治疗原则与方法
1.饮食治疗 禁食,静脉补液及胃肠减压等。
2.控制感染 可选氨苄青霉素等。
3.解痉镇痛 可肌注阿托品等。