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(来学网)
简要病史:男,67岁,反复腰部及小腿疼痛3个月。
本例患者最可能是腰椎间盘突出症引起的腰腿痛,相关的病史采集应包括:
正确答案:
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别问诊
(1)起病情况
1)有无运动、搬运、高处坠落等外伤史。
2)是突然发病还是缓慢起病。
3)有无缓解和缓解因素,包括体位、卧床等。
(2)腰腿痛的性质和程度:是急性锐痛还是持续性胀痛;活动后是否加重。
(3)腰腿痛的部位:腰部什么部位最明显,有无放射痛,右小腿疼痛的范围、区域。
2.诊疗经过
(1)是否到医院就诊?做过哪些检查?
1)影像学:如腰部X线平片、CT。
2)实验室:血尿常规、血生化、血沉、风湿免疫项目等。
(2)治疗和用药情况,疗效如何?如是否局部理疗,疗效如何?
(二)相关病史
1.有无既往腰部外伤或手术史。
2.有无结核病、风湿病或类风湿病病史。
3.有无腹腔、盆腔脏器病史。
4.有无肿瘤等遗传家族史。
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