(来学网)病例摘要:
男25岁,间断右下腹痛、腹泻2年,加重2个月。
患者2年前无明显诱因出现右下腹隐痛,间断发作,排气及排便后可稍缓解。2个月来下腹痛加重,呈持续性,进食后加重,大便由开始2-3次/日增至5-6次/日,不成形,明显粘液脓血,无发热、盗汗,发病以来饮食、小便及睡眠均正常,2个月来体重下降5kg。既往体健,无烟酒嗜好,无遗传家族史。
查体:T37.6℃,P86次/分,R22次/分,BP110/70mHg。贫血貌,浅表淋巴结未触及肿大,睑结膜白,巩膜无黄染,双肺未闻及干湿性啰音,心界不大,心率86次/分,律齐。腹平软,未及包块,右下腹压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-),双下肢无水肿。
辅助检查:血常规:Hb92g/L,RBC3.4×1012/L,MCV72fl,WBC9.5×109/L,N0.62,Plt286×109/L
下消化道X线钡剂灌肠:升结肠及回盲部多发皱襞粗乱,多发阶段性狭窄,钡剂通慢,可见偏心性纵行龛影,病变呈节段性分布。
胸部X线片:未见异常。
要求:根据以上病历摘要,请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,请分别列出各自诊断依据),鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
正确答案:
1.初步诊断
(1)克罗恩病。
(2)缺铁性贫血
2.诊断依据
(1)克罗恩病。
1)青年男性,慢性病程,渐进加重。
2)腹痛、腹泻,伴消瘦,且抗生素治疗无效。
3)发热,右下腹轻压痛。
4)消化道X线钡剂灌肠:升结肠及回盲部多发皱襞粗乱,多发阶段性狭窄,钡剂通慢,可见偏心性纵行龛影,病变呈节段性分布。
(2)缺铁性贫血
1)贫血貌,睑结膜白。
2)血常规:Hb92g/L,RBC3.4×1012/L,MCV72fl。
3.鉴别诊断
(1)肠结核、肠阿米巴病。
(2)溃疡性结肠炎
(3)白塞病
(4)肠道淋巴瘤。
(5)结肠癌。
4.进一步检查
(1)肝肾功能、电解质。
(2)PPD实验、组织病理做结核菌DNA探针检查。
(3)结肠镜及组织活检病理检查。
(4)粪便细菌培养及寻找阿米巴。
(5)抗中性粒细胞抗体(ANCA)和抗酿酒酵母菌抗体(ASCA)
5.治疗原则
(1)营养支持,纠正贫血
(2)短期应用甲硝唑。
(3)静脉应用糖皮质激素。
(4)应用氦基水杨酸制剂如美沙拉嗪。