方剂学——第十七单元　祛痰剂

　　细目一　概述

　　要点一　祛痰剂的适用范围及配伍规律

　　(一)祛痰剂的适用范围

　　适用于因痰所致的各种病证。常见的病证有：咳嗽、喘促、头痛、眩晕、胸痹、呕吐、中风、痰厥、癫狂、惊痫，以及痰核、瘰疬等，故有“百病多有痰作祟 ”之说。

　　(二)祛痰剂的配伍规律

　　脾失健运，可以聚湿生痰；肾虚不能制水，水泛可以为痰。 因此，祛痰剂中常配伍健脾、益肾药，以图标本同治。其次，治痰应注意配伍理气药，使气顺痰消。因为痰随气机而升降，气壅则痰聚，气顺则痰消。庞安常说：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液亦随气而顺矣。”

　　要点二　祛痰剂的应用注意事项

　　1.首先应辨别痰病的性质，选择相应类别的祛痰剂。

　　2.祛痰剂用药多属行消之品，易伤正气，不宜久服。

　　3.对有咳血倾向或痰黏难咯者，不宜用燥热之剂，以免引起大量咯血。

　　4.表邪未解或痰多者，慎用滋润之品，以防壅滞留邪，病久不愈。

　　细目二　燥湿化痰

　　要点一　二陈汤《太平惠民和剂局方》

　　【组成】半夏 橘红各五两 白茯苓三两 甘草(炙)一两半

　　【功用】燥湿化痰，理气和中。

　　【主治】湿痰证。咳嗽痰多，色白易咯，胸膈满闷 ，恶心呕吐，肢体困倦，或头眩心悸，舌苔白腻，脉沉滑。

　　【组方原理】本方证为脾失健运，湿聚生痰，上犯于肺所致。

　　脾为生痰之源，肺为贮痰之器，由于痰湿犯肺，故咳嗽痰多，色白易咯;痰阻气机，胃失和降，故胸膈满闷，恶心呕吐;湿困脾阳，则肢体困倦;痰湿中阻，清阳不升，则头眩;痰浊凌心，则为心悸。治宜健脾燥湿化痰。

　　方中半夏燥湿化痰，降逆止呕，为君药。

　　橘红理气化痰，使气顺痰消，为臣药。

　　君臣相配，体现了治痰先理气，气顺则痰消之意。

　　茯苓健脾渗湿，湿去则痰无由生，为佐药。

　　甘草健脾和中，调和诸药，为使药。

　　煎时加生姜降逆止呕，又制半夏之毒;乌梅收敛肺气，使散中有收。诸药合用，标本兼顾，燥湿化痰，理气和中，为治痰的通用方剂。方中半夏、橘红以陈久者良，故方以“二陈”名之。

　　【加减化裁】本方为治痰的基础方，随证加减，可广泛用于多种痰证。

　　风痰，可加天南星、白附子;

　　热痰，可加黄芩、胆南星;

　　寒痰，可加干姜、细辛;

　　食痰，可加莱菔子、神曲;

　　气痰，可加枳实、厚朴;皮里膜外之痰，可加白芥子等。

　　要点二　温胆汤《三因极一病证方论》

　　【组成】半夏 竹茹 枳实各二两 陈皮三两 甘草(炙)一两 茯苓一两半

　　【功用】理气化痰，清胆和胃。

　　【主治】胆胃不和，痰热内扰证。 症见胆怯易惊，虚烦不宁，失眠多梦，呕吐呃逆，以及癫痫等。

　　【组方原理】本方证因素体胆气不足，复由情志不遂，胆失疏泄，胃失和降，气郁生痰化热，胆胃不和，痰热内扰所致。胆属木，失其常则木郁不达，胃气因之失和，继而气郁生痰化热。胆主决断，痰热内扰，则胆怯易惊，失眠多梦，甚或上蒙清窍而发癫痫;胃失和降，则呕吐呃逆。治宜理气化痰，清胆和胃。

　　方中半夏燥湿化痰，降逆和胃，为君药;竹茹清胆和胃，止呕除烦，为臣药。枳实、陈皮理气消痰，使气顺则痰自消;茯苓健脾利湿，使湿去则痰不生，共为佐药。甘草益脾和中，调和诸药，为使药。煎加生姜、大枣和脾胃而兼制半夏之毒。共奏清胆和胃、理气化痰之效。

　　【加减化裁】

　　临证时，若心热烦甚者，加黄连、麦冬、山栀以清热除烦;失眠较重者，加酸枣仁、远志以宁心安神;惊悸者，加珍珠母、生牡蛎、生龙齿以重镇定惊;呕吐呃逆者，酌加苏叶或梗、枇杷叶、旋覆花以降逆止呕;眩晕，可加天麻、钩藤以平肝息风 ;癫痫抽搐，可加胆星、钩藤、全蝎以息风止痉。

　　【温胆汤与蒿芩清胆汤的鉴别应用】

　　温胆汤组成药物有陈皮、半夏、茯苓、甘草、枳实、竹茹，方中燥湿化痰与清胆和胃相伍，以清胆和胃化痰为其特长，清热而不寒，化痰而不燥，为主治痰气郁结化热之证的常用方剂。

　　本方加青蒿、滑石、碧玉散、黄芩即为蒿芩清胆汤，方中清热与利湿相伍，使少阳湿热分消;清胆与和胃并用，令木达则土安。主治少阳之邪传腑犯胃，证偏半里，邪热偏重，且兼痰湿中阻之证。症见作寒热如疟，寒轻热重，胸胁胀满，吐酸苦水，舌红苔腻，脉弦滑数。为和解少阳方剂的又一类型。

　　细目三　清热化痰

　　要点一　清气化痰丸《医方考》

　　【组成】陈皮 杏仁 枳实 黄芩 瓜蒌仁 茯苓各一两 胆南星 制法夏各一两半

　　口诀：二陈无干，指示南星信任的人带一蒌瓜，找亲戚谈话。

　　二陈无干=二陈汤没有甘草，所以组成有半夏、陈皮、茯苓。指示=枳实，南星=胆南星，信任=杏仁，一蒌瓜=瓜蒌仁，亲戚谈话=清气化痰丸。

　　【功用】清热化痰，理气止咳。

　　【主治】热痰咳嗽。 症见咳嗽，痰稠色黄，咯之不爽，胸膈痞闷 ，甚则气急呕恶，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

　　【组方原理】

　　本方证为痰热蕴肺，清肃失常，气机不利所致。由于痰热内蕴，肺失清肃，故咳嗽痰黄，黏稠难咯，胸膈痞闷，气急恶心;舌红，苔黄腻，脉滑数，均为痰热蕴肺之象。治宜清热化痰，理气止咳。

　　方中胆南星味苦性凉，清热化痰，为君药。瓜蒌仁甘寒清热，助胆南星清热化痰;黄芩苦寒善清肺热，共为臣药。枳实、陈皮理气宽胸，以除胸闷气急;云苓、半夏健脾燥湿，以去生痰之源;杏仁宣降肺气，止咳平喘，共为佐使药。诸药合用，使热清火降，气顺痰消，则诸症可愈。

　　要点二　小陷胸汤《伤寒论》

　　【组成】黄连一两 半夏半升 瓜蒌实一枚

　　口诀：拌黄瓜。

　　拌=半夏，黄=黄连，瓜=瓜蒌。

　　【功用】清热化痰，宽胸散结。

　　【主治】痰热互结之小结胸证。 症见胸脘痞闷，按之则痛，或咳痰黄稠，口苦，舌苔黄腻，脉滑数。

　　【组方原理】

　　本方证为痰热互结心下，气郁不通所致。由于痰热互结心下，气郁不通，故胸脘痞满，按之则痛;痰热犯肺，肺失清肃，故咳嗽痰黄而稠;痰热引动胆气上犯，则口苦;舌苔黄腻，脉滑数，为痰热之征。治宜清热化痰，宽胸散结。

　　方中瓜蒌清热化痰，理气宽胸，除胸膈之痹，为君药。黄连苦寒，清热泻火，开心下之痞;半夏辛燥，降逆化痰，散心下之结，二药相伍，一苦一辛，辛开苦降，散结消痞，共为臣药。药仅三味，配伍精当，为治痰热互结、胸脘痞痛之良剂。

　　细目四　润燥化痰

　　要点　贝母瓜蒌散《医学心悟》

　　【组成】贝母一钱五分 瓜蒌一钱 花粉 茯苓 橘红 桔梗各八分

　　口诀：贝母瓜蒌花粉研，茯苓桔梗橘红添。

　　【功用】润肺清热，理气化痰。

　　【主治】燥痰咳嗽。 症见咳声短促，咯痰不爽，涩而难出，咽喉干燥，苔白而干。

　　【组方原理】本方证多由燥热伤肺，灼津成痰，肺失清肃所致。

　　燥热伤肺，灼津为痰，津伤液少，气道干涩，故见咳声短促、咯痰不爽、涩而难出、咽喉干燥;苔白而干为燥痰之征。

　　治宜润肺清热，理气化痰。

　　方中贝母润肺清热，化痰止咳，为君药 ;瓜蒌润肺清热，理气化痰，为臣药。天花粉润燥生津，清热化痰;橘红理气化痰，使气顺痰消;茯苓健脾渗湿，以杜生痰之源;桔梗宣利肺气，令肺金宣降有权，共为佐药。如此配伍，润燥与理气合用，则肺得清润而燥痰自化，宣降有常则咳逆自止。

　　细目五　温化寒痰

　　要点　三子养亲汤《韩氏医通》

　　【组成】紫苏子　白芥子　莱菔子

　　口诀：借书来。

　　借=白芥子，书=紫苏子，来=莱菔子。

　　【功用】降气止咳，化痰消食。

　　【主治】痰壅气滞证。 咳嗽喘逆，痰多胸闷，食少难消，舌苔白腻，脉滑。

　　【组方原理】本方原为高年咳嗽，气逆痰痞而设。痰壅气逆，肺失肃降，以致咳嗽喘逆，痰多胸闷，食少难消等。

　　治宜降气止咳，化痰消食。方中白芥子温肺化痰，利气散结;紫苏子降气化痰平喘，使气降而痰不逆;莱菔子消食导滞，使气行则痰行。三药合用可使气顺痰消，食积得化，咳喘得平，临床看何种症状多，就以所主者为君药。

　　细目六　治风化痰

　　要点　半夏白术天麻汤《医学心悟》

　　【组成】半夏一钱五分 天麻 茯苓 橘红各一钱 白术三钱 甘草五分

　　口诀：半夏白术天麻汤，苓草橘红姜枣尝。

　　半夏白术天麻汤=二陈汤(陈皮、半夏、茯苓、甘草)+天麻。

　　【功用】化痰息风，健脾祛湿。

　　【主治】风痰上扰证。 症见眩晕，头痛如蒙 ，自觉天旋地转，少食多寐，胸闷呕恶，苔白腻，脉弦滑。

　　【组方原理】

　　本方证为脾虚生痰，引动肝风，风痰上扰头目所致。

　　由于痰湿蒙蔽清阳，加之肝风内动，风痰上扰清空，故眩晕，头痛如蒙，多寐，甚者自觉天旋地转;痰湿中阻，故胸闷呕恶，少食;舌苔白腻，脉弦滑，均为风痰之象。治宜化痰息风，健脾祛湿。

　　方中半夏燥湿化痰，降逆止呕;天麻平肝息风而止头眩，两药合用，为治风痰眩晕头痛要药，为君药。白术、茯苓健脾祛湿，以治生痰之源，为臣药。陈皮理气化痰，使气顺痰消，为佐药。甘草调和诸药，为使药。煎加姜枣，以和中健脾。 诸药合用，可使脾健湿去，痰化风息，头痛眩晕诸症得愈。