2017年口腔执业医师考试《口腔修复学》笔记七

　　(四)第四类牙列缺损的设计
　　修复的主要目的是恢复面容和发音功能，设计粘膜支持式或混合支持式活动义齿。设计粘膜支持式义齿，应适当扩大义齿的基托面积，基托上缘应与天然牙舌面的非倒凹区接触，以促进固位和防止食物嵌塞，但不能过紧地挤压牙面，以免造成牙齿的移位。
　　示例：
　　深复合的修复方法：
　　1,在可能的范围内，磨短下前牙切缘，增加龈缘，适用于深复程度较轻的。
　　2,适用于一个或二个切牙缺失，部分龈距有1mm间隙，如后牙舌侧倒凹较大，可以不用卡环。
　　优点：体积小，舒适，美观，但不牢固。
　　3,唇侧基托义齿：适用于严重深复，无龈距。基托放在前牙唇侧，颈缘至少需覆盖牙体1mm以上，也可不加卡环。优点：不妨碍舌运动，牙冠短者，美观差一些。
　　4,金属底板：适用于前牙缺失能取得 0.5mm 以上间隙者。金属底板可以锤造或铸造而成，在上可形成插板或固位型的固定义齿。
　　5，前后牙缺失：于后端义齿基托中伸出18#钢丝，或铸造金属杆于前部缺牙区。
　　6，多数牙缺失，前牙深复者，一般后牙磨耗较重，垂直距离多偏低，可在余留牙上作垫，提高垂直距离，使前部间隙增大。
　　7，压缩托牙：患者年轻，下前牙排列整齐，牙周情况良好，可先作一个带有平面导板的暂时义齿，进食时取下，平时戴在口内，经一段时间后，不仅压低下前牙，后牙升高。
　　 十 义齿制作
　　(一)口腔预备
　　支托凹的制备
　　1,原则：(1)不磨或少磨牙体组织。
　　(2)凹底与基牙长轴垂直，略小于90度。
　　(3)有足够的宽度和长度。(铸造：宽=1/3-1/2,长=1/2双 -1/3磨)
　　(不锈钢丝：长：1/4-1/3)
　　(4)无棱角。
　　2,方法：刃状长柄砂石将釉质磨至所需的深度，是橡皮轮抛光，用探针探测法或蜡片咬合法检查支托凹是否合乎标准。
　　隙卡沟的制备
　　1，原则：(1)尽量选择天然间隙，不磨或少磨牙体组织。
　　(2)沟底稍平，;两端圆钝。沟的大小随牙的大小和选用卡环丝的粗细而异，一般约0.9mm。
　　2,方法：刃状长柄砂石，在基牙与邻牙之间的外展隙处，顺着外展隙的方向磨去少量牙体组织，并稍作近远中方向的移动，不使沟底成楔状。
　　过大倒凹的调整
　　减少过大的倒凹，有利修复。
　　调
　　牙缺失后，如未及时修复，常出现缺牙间隙两侧的邻牙倾斜移位，对牙向缺隙伸长，致上下颌牙咬合错乱的现象，时间越长，这种改变越明显。所以用适合的砂石磨改伸长的牙尖，磨损不均的牙釉质边缘，以及倾斜牙近中或远中面过大的倒凹，过尖的牙尖，过锐的边缘嵴，向缺隙伸长的对牙。
　　(二)印模和模型
　　1托盘的选择：
　　2印模材料的选择
　　3印模种类：解剖式印模、功能性印模
　　4取印模方法
　　5灌模
　　(三)确定颌位关系和上架
　　(1)若缺牙不多且上下颌咬合关系正常且紧密的可直接根据上下模型确定。
　　(2)若缺牙不多且上下颌咬合关系不正常，不紧密，即取正中记录---蜡记录。
　　用二层红蜡片烤软后置后牙牙列处作正中咬合，冷却后取下置于已取的模型上。
　　(3)若后牙缺失过多，且有一侧或两侧末端游离不能用模型正确地确定正中关系者----蜡堤记录。可在模型上制暂基托，再用蜡取正中记录或直接用石膏在口内制取。
　　(4)如上下颌同时缺牙较多且失去正中关系或对系无牙颌者，应测垂直距离，取正中记录(方法见全口义齿)
　　(5)功能性咬合记录：除进食外，24小时戴记录，2天后完成，达到前伸 ，侧方，正中平衡。
　　(四)模型设计—确定义齿的就位道(模型倾斜)
　　倾斜模型的原则：
　　(1)前牙缺失：牙槽骨丰满，唇侧倒凹大，最好将模型向后倾斜，以减少唇侧牙槽骨的倒凹，从而减少义齿前分基托与余留牙间的空隙。如唇侧组织倒凹不大，模型的倾斜主要取决于基牙倒凹区的大小，一般将模型向前倾斜，使倒凹集中在基牙的近中。
　　(2)后牙缺失，前后均有基牙：一般向后倾斜，若后牙不健康，则向前倾斜。
　　(3)后牙游离缺失：模型向后倾斜
　　(4)前后均有缺失时，模型则向后倾斜。
　　(5)一侧缺牙较多，对侧无缺牙或个别缺牙，一般向缺牙多的一侧倾斜。
　　(五)制作要点
　　1不锈钢钢丝的的选用：
　　常用钢丝：18#(1.2MM)-----支托
　　19#(1.0MM)-----磨牙
　　20#(0.9MM)-----双尖牙
　　21#(0.8MM)-----牙冠短小，间隙卡、前牙卡环
　　2选牙和排牙
　　人工牙的选择：
　　根据缺隙的大小，邻牙的外形，色泽，咬合情况，力大小等来选择人工牙。一般前牙选用塑胶牙，如间隙大，复正常，可选用瓷牙，后牙缺失一般选用成品塑胶牙，面外形与对天然牙不协调者可调磨成品塑胶牙的面。以适应对天然牙的咬合关系，如缺隙大，关系正常，也可考虑用金属面的人工牙，以便对抗磨损和折断，如对牙排列不齐，排列成品牙确有困难，可采用自行雕塑的塑胶牙，必要时可在塑胶牙内加耐磨金属片，或充填银汞合金，以增加塑胶牙的耐磨性。
　　排列前牙：
　　主要功能：切割，面形，发音(f.v.s.z.d.t)
　　要求：1，人工牙的色，形，大小必须与余留牙协调一致，中线与面部中线一致。
　　2，与牙弓弧度一致。
　　3，与对牙有正常的覆盖和复关系，但无早接触，尽量排列成正常。
　　4，与邻牙有正常的邻接关系。
　　缺隙小于真牙排列法(1)复盖邻牙(等大)(2)略小于真牙。
　　缺隙大于真牙排列法：(2)邻牙间间隙(等大);(2)略大于真牙;(3)加窄牙。
　　排列后牙：
　　主要功能：以咀嚼功能为主。
　　要求：1，尽量排列在牙槽骨顶上。
　　2，双尖牙的排列应兼顾美观。
　　3，人工牙面应小于真牙，增添付沟，根据牙槽骨吸收程度，适当减少人工牙的数目，颊舌径宽度和牙尖斜度。
　　4，排列关系与正常，应有广泛的接触而无早接触点。
　　5,与邻牙有正常的邻接关系。
　　3完成蜡基托
　　a，厚度均匀：2mm，人工牙颈部及需要缓冲的部位较厚些。
　　b，范围合适：
　　c，美观逼真：颈线应与邻牙或对侧余留牙颈线形状，高低协调;唇颊侧面应模拟牙根突度，修整外形，舌侧应作凹型;缺牙侧唇侧牙槽骨丰满，可作唇侧基托，将唇侧石膏刮去0.5mm。
　　d，表面光洁：
　　e，在制作蜡型过程中，不能改变金属支架及义齿的位置。
　　4装盒：
　　装盒就是在型盒内用石膏将模型连同支架，人工牙和蜡基托一起包埋起来。
　　1，整装法：将模型，人工牙和卡环等全部埋在下盒的石膏内，仅暴露人工牙的舌面及基托。
　　优点：不易改变咬合关系，人工牙及卡环不易移位，且便于填胶，充填在下盒。
　　适合：前牙缺失无基托者。
　　2，分装法：仅将模型固定在下盒，其余均在上盒。
　　优点：便于涂分离剂和填料，使固位体会升高一层，充填在上盒。
　　适用：卡环包埋在下层盒内不便操作或全口义齿。
　　3，混装法：将模型支架包埋在下盒，人工牙及基托予以暴露，充填在上下盒。
　　此法常用。
　　5初戴不能就位的原因：
　　(1)未按共同就位道方向试戴。
　　(2)基托进入倒凹区。
　　(3)卡环过紧，弯制卡环中磨损石膏模型。
　　(4)支托位置不恰当，支托移位。
　　(5)义齿变形，印模不准，装盒时模型压坏，磨光中过热使义齿变形。变形不大--垫底;变形较大----重做。
　　 十一修复后问题及处理
　　基牙或对牙疼痛
　　1，基牙疼痛：卡环过紧;颊舌侧卡臂力量不平衡;靠近基牙的塑胶磨改不够;基牙承受不正常的扭力或力过大，基牙牙周情况差。
　　2，基牙酸痛：面磨耗;支托凹过深;卡臂进入颈部牙本质过敏区。
　　3，对牙酸痛或疼痛：面磨耗;咬合过高;牙周情况差。
　　软组织疼痛或溃疡
　　1，局部软组织疼痛或溃疡：基托边缘过长过锐;基托组织面有颗粒状突起;基托进入软组织倒凹，硬区未作缓冲，卡臂压迫牙龈;牙槽骨存在骨尖。
　　2，大面积软组织疼痛或溃疡：基托变形，咬合不平衡，支托未起支持作用，义齿‘下沉’。表现为粘膜红肿，触痛明显，应考虑扩大基托面积，减少力或增加支托数目等，以减轻粘膜的负荷。
　　义齿固位差
　　1，弹跳：
　　2，翘动、转动、上下动：
　　3，基托不密合、边缘过长
　　4，人工牙排列不当：
　　食物嵌塞
　　摘戴困难
　　例题：
　　1、不适合采用调节倒凹法确定就位道的是
　　A、后牙游离缺失
　　B、前牙缺失
　　C、一侧后牙非游离缺失
　　D、前、后牙同时缺失
　　E、缺牙间隙多，倒凹大
　　2、适合采用平均倒凹法确定就位道的是
　　A、后牙游离缺失
　　B、前牙缺失
　　C、一侧后牙非游离缺失
　　D、前、后牙同时缺失
　　E、缺牙间隙多，倒凹大
　　3、模型观测时，调整义齿就位道的方向可以
　　A、改变基牙倒凹的位置，加大制锁角度
　　B、改变基牙倒凹的位置，减小制锁角度
　　C、改变基牙倒凹的深度、坡度，加大制锁角度
　　D、改变基牙倒凹的深度、坡度，改变制锁角度
　　E、改变基牙倒凹的深度、坡度，改变倒凹的位置
　　参考答案
　　1-3EED