病历摘要
男性,58岁。反复胸痛3年,气促2周,加重伴咳粉红色痰3小时。
患者2年前运动时突发剧烈胸痛,在当地医院诊断为"急性前壁心肌梗死",经非手术治疗2周后好转出院。此后间断发作胸痛,每月1~2次,持续5-10分钟,多与劳累有关,休息或含服硝酸甘油后可缓解,未能规律服药治疗。2周前出现轻度活动后气促伴胸闷,无心悸和胸痛,夜间有时不能平卧。3小时前气促明显加重,咳粉红色泡沫样痰,由家人送急诊。患病以来精神、睡眠差,食欲欠佳,大小便正常。
既往史:无高血压病和糖尿病史,有血脂异常,但未服药治疗。吸烟30年,约20支/天。
查体:T 37.3℃,P 105次/分,R24次/分,BP 110/75mmHg。神志清楚,半卧位,口唇轻度发绀,颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗,可闻及大量干、湿性啰音。心界向左下扩大,心率105次/分,律齐,心音减弱,心尖部可闻及舒张期奔马律,各瓣膜区未闻及杂音。腹平软,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。
辅助检查:CK及CK-MB正常,心电图:V(来学网)导联可见病理性Q波,ST段水平型压低0.2~0.3mV。
正确答案:
初步诊断及诊断依据
初步诊断:
1.急性左心衰竭
2.冠心病
3.陈旧性前壁心肌梗死
4.心脏扩大
5.血脂异常(?)
诊断依据:
1.有吸烟(30年,约20支/日)、血脂异常等危险因素。反复胸痛,2年前当地医院诊断过"急性前壁心肌梗死"。
2.劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难,咳粉红色泡沫样痰。
3.查体:口唇发绀,双肺呼吸音粗,可闻及大量干湿性啰音。心界向左下扩大,心率105次/分,心音减弱,心尖部可闻及舒张期奔马律。
4.辅助检查:CK及CK-MB正常,心电图:V导联可见病理性Q波,ST段水平型压低,显示陈旧性前壁心肌梗死。
鉴别诊断
1.支气管哮喘
2.急性心肌梗死
3.急性肺动脉栓塞
进一步检查
1.超声心动图。
2.血常规、血糖、血脂、电解质,肝、肾功能。
3.胸部X线片。
4.血气分析。
5.病情稳定后,必要时行放射性核素检查、冠状动脉造影。
治疗原则
1.一般治疗:坐位、双腿下垂,限制钠盐、控制液体入量,吸氧,心电监护。
2.皮下注射吗啡。
3.快速利尿。
4.血管扩张药物治疗:如硝普钠静脉滴注。
5.必要时用正性肌力药物治疗:如洋地黄药物治疗等。
6.冠心病二级预防。