男性，45岁。乏力、腹胀半年，呕血、黑便1天。
患者半年前开始出现乏力、腹胀，未就诊。1天前呕鲜血1次，量约200ml，排黑色不成形便3次，总量约800ml，感头晕、心悸。发病以来，食欲欠佳，尿量减少，睡眠尚可。10年前体检时发现HBsAg阳性，1年前查体时钡餐检查发现食管胃底静脉曲张。无药物过敏、手术及外伤史。
查体：T36.5℃，P102次／分，R20次／分，BP100/70mmHg。神志清楚，贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大。可见肝掌及蜘蛛痣，巩膜无黄染。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率102次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹膨隆，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝肋下未触及，脾肋下3cm，质地硬，移动性浊音阳性，肠鸣音活跃。双下肢凹陷性水肿。
实验室检查：血常规：Hb69g/L，WBC3.5×10
/L．N0.60，Plt55×10/L。
要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
患者半年前开始出现乏力、腹胀，未就诊。1天前呕鲜血1次，量约200ml，排黑色不成形便3次，总量约800ml，感头晕、心悸。发病以来，食欲欠佳，尿量减少，睡眠尚可。10年前体检时发现HBsAg阳性，1年前查体时钡餐检查发现食管胃底静脉曲张。无药物过敏、手术及外伤史。
查体：T36.5℃，P102次／分，R20次／分，BP100/70mmHg。神志清楚，贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大。可见肝掌及蜘蛛痣，巩膜无黄染。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率102次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹膨隆，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝肋下未触及，脾肋下3cm，质地硬，移动性浊音阳性，肠鸣音活跃。双下肢凹陷性水肿。
实验室检查：血常规：Hb69g/L，WBC3.5×10
/L．N0.60，Plt55×10/L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
正确答案：
1．初步诊断
(1)食管胃底静脉曲张破裂出血；(2)失血性贫血。(3)乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期。
(4)脾功能亢进；(5)腹水。
2．诊断依据
(1)食管胃底静脉曲张破裂出血：
①呕大量鲜血，排黑便。
②有门脉高压的特征性影像学改变，钡餐检查发现食管胃底静脉曲张。
③呕血、黑便后Hb69g/L。
(2)乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期、脾功能亢进、腹水：
①长期HBsAg阳性，以乏力、腹胀、尿少为表现。
②查体：肝掌及蜘蛛痣、脾大、腹部移动性浊音阳性、双下肢水肿。
③实验室检查：全血细胞减少。
3．鉴别诊断
①消化性溃疡合并出血；②急性糜烂出血性胃炎；③胃癌合并出血。
4．进一步检查
①监测血常规、粪隐血，查血型；②胃镜检查；③腹部B超或CT检查。
④肝功能、乙肝病毒相关性检查、凝血功能；⑤肾功能、电解质、肿瘤标志物。
5．治疗原则
①禁食水，卧床休息；②配血，补充血容量，维持水电解质平衡。
③静脉应用生长抑素、抑酸剂；④可行内镜止血治疗。
⑤酌情用三腔二囊管压迫止血；⑥必要时手术治疗。
(1)食管胃底静脉曲张破裂出血；(2)失血性贫血。(3)乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期。
(4)脾功能亢进；(5)腹水。
2．诊断依据
(1)食管胃底静脉曲张破裂出血：
①呕大量鲜血，排黑便。
②有门脉高压的特征性影像学改变，钡餐检查发现食管胃底静脉曲张。
③呕血、黑便后Hb69g/L。
(2)乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期、脾功能亢进、腹水：
①长期HBsAg阳性，以乏力、腹胀、尿少为表现。
②查体：肝掌及蜘蛛痣、脾大、腹部移动性浊音阳性、双下肢水肿。
③实验室检查：全血细胞减少。
3．鉴别诊断
①消化性溃疡合并出血；②急性糜烂出血性胃炎；③胃癌合并出血。
4．进一步检查
①监测血常规、粪隐血，查血型；②胃镜检查；③腹部B超或CT检查。
④肝功能、乙肝病毒相关性检查、凝血功能；⑤肾功能、电解质、肿瘤标志物。
5．治疗原则
①禁食水，卧床休息；②配血，补充血容量，维持水电解质平衡。
③静脉应用生长抑素、抑酸剂；④可行内镜止血治疗。
⑤酌情用三腔二囊管压迫止血；⑥必要时手术治疗。
