女性，65岁。持续性上腹痛2天，伴发热、少尿5小时。
患者2年前，进油腻食物后出现上腹部持续性疼痛，疼痛剧烈，不能平卧，服用"酵母片"及"颠茄"无效。近5小时感发热，尿量不足50ml。既往曾患胆石病多年，间断口服药物治疗。
查体：T38.5℃，P108次／分，R26次／分，BP86/60mmHg。神志恍惚。四肢皮温低。巩膜黄染，浅表淋巴结未触及。肺肝界于右锁骨中线第6肋间，双肺听诊无异常，心率108次／分，律齐。腹部膨隆，腹肌紧张，全腹有压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。
实验室检查：血常规：Hb122g/L，RBC4.0×10
/L，WBC19.5×10
/L，NO.90，Plt250×10/L。CK-MB20U/L，TnT0.01ng/ml(正常值<0.05ng/ml)。血淀粉酶365U/L。
腹部B超：胆囊多发性结石，胆管扩张。胰腺肿大，弥漫性低回声改变，腹腔积液。
要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
患者2年前，进油腻食物后出现上腹部持续性疼痛，疼痛剧烈，不能平卧，服用"酵母片"及"颠茄"无效。近5小时感发热，尿量不足50ml。既往曾患胆石病多年，间断口服药物治疗。
查体：T38.5℃，P108次／分，R26次／分，BP86/60mmHg。神志恍惚。四肢皮温低。巩膜黄染，浅表淋巴结未触及。肺肝界于右锁骨中线第6肋间，双肺听诊无异常，心率108次／分，律齐。腹部膨隆，腹肌紧张，全腹有压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。
实验室检查：血常规：Hb122g/L，RBC4.0×10
/L，WBC19.5×10/L，NO.90，Plt250×10/L。CK-MB20U/L，TnT0.01ng/ml(正常值<0.05ng/ml)。血淀粉酶365U/L。腹部B超：胆囊多发性结石，胆管扩张。胰腺肿大，弥漫性低回声改变，腹腔积液。
要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
正确答案：
1．初步诊断
(1)重症急性胰腺炎；(2)胆石病。
2．诊断依据
(1)重症急性胰腺炎：
①老年患者，急性病程。既往有胆石病史。
②进油腻食物后出现剧烈的持续性上腹部疼痛，伴发热及少尿。
③体温达38.5℃，脉搏加速，呼吸急促，血压下降。四肢皮温低。全腹压痛及反跳痛，肌紧张，腹水征阳性，肠鸣音减弱。
④血淀粉酶升高，白细胞总数及中性粒细胞比例均增高，心肌坏死标记物正常。
⑤腹部B超：胆囊结石，胆管扩张，胰腺肿大，弥漫性低回声改变，腹腔积液。
(2)胆石病：既往病史及腹部B超检查所见。
3．鉴别诊断
①消化性溃疡穿孔；②急性肠梗阻；③急性心肌梗死。
4．进一步检查
①血脂肪酶，监测血、尿淀粉酶，腹水淀粉酶测定。
②肝、肾功能，血胆红素，电解质（尤其血钙）及动脉血气分析。
③腹部CT；④立位腹部X线平片；⑤心电图。
5．治疗原则
①重症监护，禁饮食、胃肠减压。
②扩容、补液，营养支持疗法，维持水电酸碱平衡。
③合理应用抗菌药物。
④抑制胰腺外分泌及胰酶活性，如抑酸剂、生长抑素等。
⑤酌情考虑内镜治疗。
⑥中医中药治疗及对症治疗（镇痛解痉）。
⑦可酌情考虑外科治疗。
(1)重症急性胰腺炎；(2)胆石病。
2．诊断依据
(1)重症急性胰腺炎：
①老年患者，急性病程。既往有胆石病史。
②进油腻食物后出现剧烈的持续性上腹部疼痛，伴发热及少尿。
③体温达38.5℃，脉搏加速，呼吸急促，血压下降。四肢皮温低。全腹压痛及反跳痛，肌紧张，腹水征阳性，肠鸣音减弱。
④血淀粉酶升高，白细胞总数及中性粒细胞比例均增高，心肌坏死标记物正常。
⑤腹部B超：胆囊结石，胆管扩张，胰腺肿大，弥漫性低回声改变，腹腔积液。
(2)胆石病：既往病史及腹部B超检查所见。
3．鉴别诊断
①消化性溃疡穿孔；②急性肠梗阻；③急性心肌梗死。
4．进一步检查
①血脂肪酶，监测血、尿淀粉酶，腹水淀粉酶测定。
②肝、肾功能，血胆红素，电解质（尤其血钙）及动脉血气分析。
③腹部CT；④立位腹部X线平片；⑤心电图。
5．治疗原则
①重症监护，禁饮食、胃肠减压。
②扩容、补液，营养支持疗法，维持水电酸碱平衡。
③合理应用抗菌药物。
④抑制胰腺外分泌及胰酶活性，如抑酸剂、生长抑素等。
⑤酌情考虑内镜治疗。
⑥中医中药治疗及对症治疗（镇痛解痉）。
⑦可酌情考虑外科治疗。
