(来学网)患者女,69岁,因反复腹胀1月余,加重伴尿少5天入院。患者1月前无明显诱因下自觉腹胀不适,中上腹为主,伴胃纳差,进食后饱胀明显,偶有梗阻感,大便1次/天,有不尽感,无黑便、脓血便。近5天来,自觉腹胀明显,波及全腹,伴胸闷,活动后气急,尿量减少,800~1000ml/d,为进一步诊治收住入院。查体:T36.5℃,P86次/分,R22次/分,BP110/80mmHg,神志清楚,皮肤巩膜无黄染,未见肝掌及蜘蛛痣,双肺未闻及干湿性啰音,心界不大,心率76次/分,律齐,未闻及心脏杂音。腹部膨隆,未见胃肠型及蠕动波,脐周轻压痛,无肌紧张及反跳痛,墨菲征阴性,肝脾肋下未触及,移动性浊音阳性,肠鸣音正常,5次/分。双下肢轻度凹陷性水肿。40年前有肺结核病史,抗结核治疗后已愈。发现乙肝小三阳病史5年,否认有烟酒嗜好。血常规:白细胞6.9×10^9/L,N55.10%,血红蛋白100g/L。尿常规无特殊。大便隐血(+)。
  1. 需考虑的诊断是()
    A.
    (来学网)乙肝肝硬化
    B.
    (来学网)缩窄性心包炎
    C.
    (来学网)慢性肾小球肾炎
    D.
    (来学网)结核性腹膜炎
    E.
    (来学网)原发性肝癌
    F.
    (来学网)胃肠道肿瘤
    G.
    (来学网)卵巢肿瘤
    H.
    (来学网)甲状腺功能减退
  2. 提示白蛋白35.1g/L,肌酐67μmol/L;总胆固醇3.38mmol/L。乙型肝炎DNA低于检测限。CA125580U/ml,AFP、CEA、CA19-9正常。B超:大量腹水,肝脾双肾未见异常。还需要进行哪些检查有助于诊断()
    A.
    (来学网)腹水常规
    B.
    (来学网)腹水脱落细胞检查
    C.
    (来学网)子宫附件B超
    D.
    (来学网)冠脉造影
    E.
    (来学网)胃肠镜检查
    F.
    (来学网)甲状腺功能检查
    G.
    (来学网)PPD试验
  3. 提示予腹腔穿刺,抽得淡血性腹水,腹水脱落细胞找到肿瘤细胞。下列哪些腹水化验结果不可能出现在该患者身上()
    A.
    (来学网)腹水比重大于1.018
    B.
    (来学网)腹水蛋白大于30g/L
    C.
    (来学网)腹水胆固醇大于2.85μmol/L
    D.
    (来学网)腹水有核细胞数小于100×10^6/L
    E.
    (来学网)腹水LDH/血清LDH>1.0
    F.
    (来学网)利瓦他试验阴性
    G.
    (来学网)腹水静置后可见薄膜现象
    H.
    (来学网)腹水CEA>25mg/L
  4. 提示患者子宫附件B超未见异常;胸部CT提示肺纹理略增粗;腹部CT提示:肝右叶血管瘤可能;贲门略增厚;腹腔盆腔积液。进一步应进行的检查是()
    A.
    (来学网)胸部X线片
    B.
    (来学网)气管镜
    C.
    (来学网)肝脏穿刺活检
    D.
    (来学网)PPD试验
    E.
    (来学网)胃镜检查
    F.
    (来学网)肠镜检查
    G.
    (来学网)正电子发射计算机断层显像
  5. 提示患者胃镜及病理检查结果提示贲门低分化腺癌。该患者目前最合适的治疗措施是()
    A.
    (来学网)化疗
    B.
    (来学网)联合使用抗生素
    C.
    (来学网)抗结核药物
    D.
    (来学网)放射治疗
    E.
    (来学网)靶向治疗
    F.
    (来学网)营养支持
    G.
    (来学网)手术
正确答案:
(1)ADEFG
(2)ABCEG
(3)DFG
(4)EFG
(5)AF
答案解析:
(1)患者系老年女性,有腹水及上消化道症状,既往有结核病史及乙肝感染,因此首先考虑腹水的常见病因,如肝硬化、结核病、肿瘤等。患者虽有活动后气急,需注意心源性腹水,但患者心脏体征不符合缩窄性心包炎,患者大便隐血阳性,需注意消化道肿瘤可能。而水肿系凹陷性水肿,而非黏液性水肿,故甲状腺功能减退可能性不大。(2)腹水常规有助于了解腹水系漏出液或渗出液,脱落细胞检查有助于判别良恶性腹水。CA125增高需排查生殖系统疾病。PPD试验有助于排查结核病,而胃肠镜检查有助于排查消化道肿瘤所致恶性腹水。(3)患者腹水中找到肿瘤细胞,说明系肿瘤性腹水,属于渗出性,腹水比重大于1.018,腹水蛋白大于30g/L;而腹水胆固醇大于2.85μmol/L、腹水LDH/血清LDH>1.0、腹水CEA>25mg/L常常提示系恶性腹水。腹水静置后可见薄膜现象常见于结核性腹水。(4)患者腹水中找到肿瘤细胞,需进一步检查明确原发灶,大便隐血阳性提示胃肠道出血,故应行胃肠镜检查;结合CT显示贲门略增厚,考虑上消化道病灶可能大;行PET-CT有助于发现肿瘤部位。由于患者有大量腹水,是肝穿刺活检的相对禁忌证。(5)胃癌的治疗主要有手术、放射治疗、化疗、靶向治疗及营养支持。但该患者已经出现腹水,不适合手术,以腹腔或静脉化疗、加强营养支持治疗为宜。专家感悟:胃癌常以腹痛、腹胀、食欲不振、体重减轻、黑便和贫血为临床表现,上述症状并非胃癌所特有,当症状明显时,胃癌多已进入晚期。少数患者的临床表现不典型,尤其以合并腹水为首发表现者并不多见,易误诊为其他疾病。因此,对于腹水患者,应详细了解病史、进行细致的体格检查,多数病例可从中获得诊断线索;通过腹水常规检查以区分漏出液或渗出液,以及腹水脱落细胞检查有助于进一步明确腹水病因;对于肿瘤性腹水,更需要通过影像学、内镜等方法找寻原发病灶。胃癌主要以淋巴结为转移途径,进展期胃癌淋巴结转移率达80%~90%,由于癌组织穿透浆膜层脱落后发生种植性转移而形成腹水。进展期胃癌出现恶性腹水或腹膜转移后,单纯手术和化疗疗效差,可考虑联合腹腔化疗,控制肿瘤的扩散和转移,为手术提供机会,提高生存质量。