黄褐斑的综合治疗

黄褐斑是后天获得性色素代谢异常性皮肤病，表现为棕色或灰棕色的不规则形色沉，多见于中年女性的面部。目前已发现的因素有家族史、妊娠、口服避孕药、内分泌失调、激素治疗、日光照射、某些药物的光毒性、心理压力等。在临床，黄褐斑主要表现在三个部位：面中部、颧骨和下颌。Wood灯照射有助于明确黑素存在的深度，仅局限于真皮层的黄褐斑并不存在，目前分型为表皮型和混合型。
黄褐斑是黑素细胞活跃后，激活黑素细胞合成通路从而导致色素沉积。紫外线刺激特定蛋白和受体，激活角质形成细胞和黑素细胞的结合，使表皮细胞因子释放，与黑素细胞膜上的受体结合。这些细胞因子可以激活酪氨酸酶的合成，使黑素小体中的黑素合成增加。总而言之，黄褐斑的产生是由于日光照射后黑素细胞数目的增加和黑素细胞合成酶活性的改变。目前尚无根治黄褐斑的方法，治疗手段主要包括：1.口服药物（氨甲环酸、谷胱甘肽及中药调理等）；2.局部外用药物（氢醌及其与皮质类固醇和维甲酸联合应用，氨甲环酸、熊果苷、烟酰胺等）及其他手段辅助的药物导入；3.激光和光治疗（包括强脉冲光、Q开关激光、点阵激光）；4.化学换肤（乙醇酸、水杨酸、乳酸、三氯乙酸、氨基果酸、Jessner溶液）。黄褐斑难以根治且易复发，因而治疗的主要目的在于在避免副作用的前提下减轻色沉、缩小范围和减少复发。治疗黄褐斑的机制主要有：通过外用制剂抑制酪氨酸酶以减少黑素合成；通过化学剥脱增加黑素转运；通过色素选择性激光破坏黑素；利用激光进行皮肤重塑；利用点阵激光对表皮黑素细胞和真皮嗜黑素细胞的部分破坏。
我们多采用联合治疗的方式。口服药物一般需要3-6个月的疗程。首选为氨甲环酸250mg日2次餐后口服，需要注意的是氨甲环酸的止血作用，月经期需要停药。目前已有数百例经验，并未见其他明显副作用。同时予谷胱甘肽3片日2次口服，维生素C每次1粒日3次口服，维生素E每次1粒日2次口服。黄褐斑从中医的角度，多为肝郁、气滞、血瘀，对于这样的患者，可以予红花逍遥片4片日3次口服。
光电治疗在各地的经验不同，我们多采用强脉冲光和点阵红宝石激光联合治疗。单纯表皮型黄褐斑可采用强脉冲光治疗，每月1次，一共5次作用。混合型黄褐斑一般采用联合治疗，点阵红宝石激光每2周1次，连续3次，再加强脉冲光1次为一个疗程，一般间隔3周后开始下一疗程，共2-4个疗程。我们通过临床观察、黑素指数和红斑指数评分、VISIA评分、皮肤共聚焦显微镜观察，患者和医生评分等方式发现，点阵红宝石治疗黄褐斑一般起效较快，但是易复发，强脉冲光起效慢，但是疗效较稳定，所以多数患者建议联合治疗。
果酸焕肤多适用于严重的、不稳定的、易激惹的黄褐斑，每月1次，5次一个疗程。果酸焕肤可以按疗程治疗，也可以与光电治疗联合治疗。无论哪种方式治疗，都需要注意避免激惹黄褐斑，以免反弹或加重色斑。
目前有很多导入的方式可以促进药物的经皮吸收。Myjet导入利用火箭发射的原理，可以高压高速无痛地辅助美白药物导入皮肤内。纳米微晶采用纳米级的微针，突破皮肤屏障，促进药物经皮吸收。导入可以选用谷胱甘肽、氨甲环酸、左旋维C等美白药物。一般导入1-2周1次，3-4次一个疗程。
除了治疗手段，日常护肤也需要同步加强。早上可以在面霜的基础上加用左旋维C，要叮嘱患者严格防晒。晚上可以在面霜的基础上加用左旋维C、千白霜等美白药物。
总而言之，黄褐斑是一种难治性、易反复的损容性疾病，目前主要通过抑制酪氨酸酶、非选择性抑制黑素、抑制活性氧、去除黑色素、热损伤效应等原理有各种不同的治疗手段。针对不同类型不同程度的黄褐斑患者应该采用个体化的治疗方案，以求在避免副作用的前提下减轻色沉、缩小范围和减少复发。