方剂学——第十三单元　理血剂

　　细目一　概述

　　要点一　理血剂的适用范围及配伍规律

　　(一)理血剂的适用范围

　　适用于血行不畅，瘀血或出血等证。

　　(二)理血剂的配伍规律

　　1.急则治标，缓则治本，或标本兼顾的原则。

　　2.临证应用活血祛瘀剂，务须做到化瘀不伤血，行血不出血。必要时酌情配伍养血益气之品，使瘀去而不伤正。

　　3.使用止血剂时，应审因论治;对于出血兼有瘀滞者，应在止血剂中适当配伍活血祛瘀之品，以防止血止瘀停。

　　要点二　理血剂的应用注意事项

　　活血祛瘀剂均能促进血行，易于动血、堕胎，故孕妇及月经过多者慎用。

　　细目二　活血化瘀

　　要点一　桃核承气汤《伤寒论》

　　【组成】桃仁五十个 大黄四两 桂枝二两 芒硝二两 炙甘草二两

　　【功用】破血下瘀。

　　【主治】下焦蓄血证 。症见少腹急结，小便自利，甚则烦躁谵语，其人如狂，至夜发热。或血瘀经闭、痛经，脉沉实或涩等。

　　【组方原理】由于瘀热互结于下焦，以致气血瘀阻，故少腹急结;因系下焦蓄血，病在血分，膀胱气化正常，故小便自利;热在血分，故烦躁、谵语，至夜发热;瘀热上扰心神，故其人发狂，烦躁不安，甚则谵语昏狂。治宜破血下瘀。

　　方中桃仁破血祛瘀，大黄攻下瘀积，荡涤热邪，使瘀血从肠腑而出，二药合用，瘀热并治，共为君药 。桂枝通行血脉，助桃仁破血行瘀。由于大黄的用量倍于桂枝，可知此处用桂枝意不在于辛散走表，而在于取其入血分，通行血脉，使大黄得桂枝之辛甘，不致直泻肠胃，而能随之入经脉，更好发挥其逐瘀泻热之力。

　　芒硝咸寒，软坚散结，助大黄攻瘀泻热，共为臣药。炙甘草调胃安中，并可缓和诸药峻烈之性，为佐使药。诸药合用，力专效宏，可使瘀热迅速排除。

　　要点二　血府逐瘀汤《医林改错》

　　【组成】桃仁四钱 红花三钱 当归三钱 生地黄三钱 川芎一钱半 赤芍二钱 牛膝三钱 桔梗一钱半 柴胡一钱 枳壳二钱 甘草二钱

　　【功用】活血祛瘀，行气止痛 。

　　【主治】胸中血瘀证 。症见胸痛、头痛日久不愈，痛如针刺而有定处，或呃逆日久不止，或内热烦闷，或心悸失眠，烦躁易怒，或入暮潮热，唇暗或两目暗黑，舌质暗红或有瘀斑，脉涩或弦紧。

　　【组方原理】本方证为瘀血内阻胸中，气机郁滞所致。胸中乃气之宗，血之聚，肝经循行之分野。瘀血阻滞胸中，气机不畅，清阳不升，故胸痛、头痛日久不愈，痛如针刺而有定处;瘀热上冲动膈，则呃逆日久不止;气血瘀而化热，则内热烦闷，或心悸失眠，烦躁易怒;热在阴分，则入暮潮热;至于唇、目、舌、脉所见，皆为瘀血之征。

　　治宜活血祛瘀为主，辅以疏肝行气通络。方中桃仁破血行滞而润燥，红花活血祛瘀以止痛，共为君药。赤芍、川芎助君药活血祛瘀;牛膝既能活血祛瘀，又可引血下行，共为臣药。当归、生地黄养血益阴，清热活血;枳壳疏畅胸中气滞，桔梗宣肺利气，与枳壳相配，一升一降，开胸行气，使气行则血行;柴胡疏肝理气，升达清阳，以上均为佐药。甘草调和诸药，为使药。

　　本方气血兼顾，升降并用，不仅能行血分疲滞，又能解气分郁结，活血而不耗血，祛瘀而又生新，合而用之，使瘀祛气行，则诸症可愈。

　　【加减化裁】本方可广泛用于瘀血内阻而兼有气滞之证，临证时如血瘀经闭、痛经，去桔梗，加香附、益母草以加强活血调经作用;若胁下有痞块，加郁金、丹参、水蛭以加强祛瘀消瘕化积作用;若失眠、恶梦较多者，加炒枣仁、茯神以加强养心安神作用;若阳虚者，可去柴胡，加附子、桂枝以加强温阳作用。

　　要点三　补阳还五汤《医林改错》

　　【组成】黄芪四两 当归尾二钱 赤芍一钱半 地龙一钱 川芎一钱 桃仁一钱 红花一钱

　　【功用】补气，活血，通络。

　　【主治】气虚血瘀之中风证 。半身不遂，口眼?斜，语言謇涩，口角流涎，小便频数，或遗尿不禁，苔白，脉缓。

　　【组方原理】本方证为气虚血瘀所致。由于正气亏虚，脉络瘀阻，筋脉肌肉失养，故半身不遂，口眼?斜;气虚血瘀，舌本失养，故语言謇涩，口角流涎;气虚不固，故小便频数，遗尿不禁;苔白，脉缓为气虚之象。治宜补气活血，化瘀通络。

　　方中重用生黄芪大补元气，使气旺以促血行，为君药。当归尾长于活血和血，且活血而不伤血，为臣药。川芎、赤芍活血和营;桃仁、红花活血化瘀;地龙通经活络，善走全身，以行药力，共为佐药。本方的配伍特点，一是大量补气与少量活血化瘀药同用，补气为主，化瘀为辅;二是黄芪用量独重，5倍于方中活血化瘀药的总量，使气旺血行，活血而不伤正。

　　要点四　复元活血汤《医学发明》

　　【组成】大黄一两 柴胡五钱 当归三钱 桃仁五十个 红花 穿山甲各二钱 瓜蒌根三钱 甘草二钱

　　【功用】活血祛瘀，疏肝通络 。

　　【主治】跌打损伤，瘀血阻滞证。 症见胁肋瘀肿，痛不可忍。

　　【组方原理】本方证因跌打损伤，瘀血留于胁下所致。血瘀气阻于胁下，故胁肋疼痛，痛不可忍。治当活血祛瘀，兼以疏肝行气通络。方中重用酒制大黄，荡涤留瘀败血;柴胡疏肝行气，并可引诸药入肝经。两药合用，一升一降，以攻散胁下之瘀滞，共为君药。

　　当归、桃仁、红花活血祛瘀，消肿止痛，为臣药。穿山甲破瘀通络;瓜蒌根清热散结消肿，共为佐药 。甘草缓急止痛，调和诸药，为使药。加酒煎药，以增活血通络之力。诸药配伍，使瘀去新生，气行络通，胁痛自平。

　　【复元活血汤与血府逐瘀汤的鉴别应用】

　　复元活血汤与血府逐瘀汤均以活血化瘀为主，而治疗瘀血疼痛诸症。但复元活血汤主要用于跌打损伤，瘀血停留胁下而引起的胁肋疼痛，痛不可忍者。病由外伤引起，故用穿山甲、大黄等峻猛之品，以破血行瘀，瘀血去则新血生，血活气行则疼痛自止。

　　血府逐瘀汤主要用于血行不畅，瘀阻胸胁引起胸痛、头痛、胁痛等症。病由内伤引起，故用当归、川芎、芍药、地黄等养血行瘀之品，使瘀去而正不伤，瘀消血行则诸症自解。总之，复元活血汤破血之力较大，血府逐瘀汤活血之力较强。

　　要点五　生化汤《傅青主女科》

　　【组成】全当归八钱 川芎三钱 桃仁十四枚 干姜(炮)五分 甘草(炙)五分

　　【功用】化瘀生新，温经止痛 。

　　【主治】产后瘀血腹痛。症见恶露不行，小腹冷痛 。

　　【组方原理】本方证为产后血虚受寒，瘀血内阻所致。产后血虚，因寒而瘀。治宜养血化瘀，温经止痛。方中全当归补血活血，化瘀生新，重用为君药。川芎活血行气止痛;桃仁活血祛瘀，共为臣药。炮姜温经散寒，黄酒助药力温通血脉，共为佐药 。炙甘草调和诸药，为使药。诸药合用，共奏活血化瘀、温经止痛之效。因其确有化瘀生新之功，故有"生化"之名。

　　【生化汤与温经汤的鉴别应用】二方都可以活血化瘀，温经止痛，用治妇科经产方面的瘀血证。

　　温经汤：具有温经散寒、养血祛瘀之功。主治冲任虚寒、瘀血阻滞之月经不调证。以月经不调、小腹冷痛、经血夹瘀块、时有烦热、舌质暗红、脉细涩为辨证要点。其配伍特点：一是方中温清补消并用，但以温经补养为主;二是大队温补药与少量寒凉药配伍，能使全方温而不燥、刚柔互济，以成温养化瘀之剂。

　　生化汤：具有养血祛瘀、温经止痛之功。主治血虚寒凝，瘀血阻滞之产后病。以产后恶露不行、小腹冷痛为辨证要点。其配伍特点：寓生新于化瘀之内，使瘀血化，新血生，恶露行，腹痛止。

　　要点六　桂枝茯苓丸《金匮要略》

　　【组成】桂枝 茯苓 桃仁 白芍 牡丹皮各等分

　　【功用】活血化瘀，缓消癥块 。

　　【主治】瘀阻胞宫证 。妇女妊娠后胎动不安，漏下不止，血色紫黑晦暗，腹痛拒按;或妇人少腹宿有癥块，按之腹痛挛急，脉涩;或月经愆期;或行经腹痛;或胞衣不下;或产后恶露不尽而腹痛拒按者。

　　【组方原理】妇人宿有胞宫瘀结，致妊娠胎动下血，此时不去瘀血则胎元难安，但行散过度又恐损胎，本方缓消癥块乃两全之法。方中桂枝味辛甘而性温，能温通经脉而行瘀滞，为君药。

　　桃仁味苦甘平，为化瘀消癥之要药； 丹皮味辛苦性微寒，散血行瘀、兼清瘀热;芍药和血养血，与诸祛瘀药合用，有活血养血之功，共为臣药。茯苓消痰利水、渗湿健脾，以助消癥之力，为佐药 。以白蜜为丸，取其缓和诸祛瘀药破泄之力，为使药。诸药合用，共奏活血化瘀、缓消癥块之效。

　　细目三　止血

　　要点一　十灰散《十药神书》

　　【组成】大蓟 小蓟 荷叶 侧柏叶 茅根 茜根 山栀 大黄 牡丹皮 棕榈皮各等分

　　【功用】凉血止血。

　　【主治】血热妄行 。吐血、咯血、嗽血、衄血，血色鲜红，伴见面赤唇红，心烦口渴，尿赤，便秘，舌红，脉数。

　　【组方原理】本方主治火热炽盛，灼伤血络，迫血妄行的各种上部出血证。治宜凉血止血。方中大蓟、小蓟性味甘凉，长于凉血止血，且能祛瘀，共为君药。荷叶、侧柏叶、白茅根、茜草均能凉血止血;棕榈收敛止血，共为臣药。

　　栀子清泻三焦之火，能凉血止血;大黄泻热通便，导热下行，并能止血;牡丹皮清热凉血祛瘀，使止血而不留瘀，共为佐药。本方的特点是十药都炒炭用，以加强收涩止血的作用。本方服法是用白藕捣汁或用萝卜汁磨京墨汁调服，意在加强导热下行之力，使气降血止。全方凉血与清降合用，收涩与化瘀兼施，为一首急救止血的方剂。

　　要点二　小蓟饮子《济生方》

　　【组成】生地黄四两 小蓟半两 滑石半两 蒲黄半两 藕节半两 淡竹叶半两 当归半两 山栀子半两 木通半两 炙甘草半两

　　【功用】凉血止血，利水通淋。

　　【主治】血淋、尿血 。尿中带血，小便频数，赤涩热痛，或尿血，舌红，脉数有力。

　　【组方原理】本方证为下焦瘀热，损伤膀胱血络所致。瘀热结于下焦，损伤血络，血渗于尿中，故尿中带血;热聚膀胱，气化失司，故小便频数，赤涩热痛;舌红，脉数均为下焦热结之征。治宜凉血止血，利尿通淋。方中用小蓟凉血止血，为君药。

　　藕节、蒲黄止血消瘀，使血止而不留瘀;重用生地黄养阴清热，凉血止血，使利尿不伤阴，共为臣药。滑石、木通、淡竹叶清热利水通淋;栀子通利三焦，导热下行;当归养血活血，共为佐药。甘草缓急止痛，调和诸药，为使药。全方以凉血止血药与利尿通淋药合用，但以凉血止血为主，又在凉血止血中寓以化瘀之法，使血止而不留瘀;以利尿通淋药为辅，又在利尿通淋中寓以养阴之法，使利尿而不伤阴。

　　要点三　黄土汤《金匮要略》

　　【组成】灶心黄土半斤 白术 附子 干地黄 阿胶 黄芩 甘草各三两

　　【功用】温阳健脾，养血止血 。

　　【主治】脾阳不足，中焦虚寒 。大便下血，先便后血，以及吐血、衄血、妇人崩漏，血色暗淡，四肢不温，面色萎黄，舌淡苔白，脉沉细无力。

　　【组方原理】本方证因脾阳不足，统摄无权所致。血从上溢而为吐衄，下走而为便血、崩漏。血色暗淡，四肢不温，面色萎黄，舌淡苔白，脉沉细无力等症皆为脾气虚寒及阴血不足之象。治宜温阳健脾，养血止血。

　　方中灶心黄土（即伏龙肝）温中收涩止血，为君药 。白术、附子温阳健脾以复统血之权，为臣药。生地、阿胶滋阴养血止血，既可补益已伤之阴血，又可制约术、附温燥伤血的副作用，为佐药 ;更配苦寒之黄芩，不仅能降吐衄上逆之血，又能制约术、附过于温燥之性，也为佐药。甘草调药和中为使。诸药合用，为温中健脾、养血止血之良剂，具有寒热并用，标本兼顾，刚柔相济的配伍特点。

　　【黄土汤与归脾汤的鉴别应用】

　　二方均可用治脾不统血之便血、崩漏。黄土汤中以灶心黄土合炮附子、白术为主，配伍生地、阿胶、黄芩以温阳健脾而摄血，滋阴养血而止血，适用于脾阳不足、统摄无权之出血证。归脾汤重用黄芪、龙眼肉，配伍人参、白术、当归、茯神、酸枣仁、远志补气健脾，养心安神，适用于脾气不足、气不摄血之出血证。