神经系统疾病

　　§神经系统疾病

¤热性惊厥¤
特点	首次发作年龄多于生后6个月至5岁间，绝大多数5岁后不再发作。 18～22个月为高峰期。
诊断	单纯性热性惊厥	复杂性热性惊厥
	典型高热惊厥特点如下： ①多见于6个月～3岁小儿。 ②患儿体质较好。 ③惊厥多发生在病初体温骤升时，常见于上感。 ④惊厥呈全身性、次数少、时间短、恢复快、无异常神经系统症状、一般预后好。	·局限性或不对称； ·长时间发作，＞10分钟； ·24小时内反复多次发作； ·复发总次数＞5次；
治疗	1.退热： 2.止惊：地西泮为首选止惊药；苯巴比妥用于惊厥持续状态。

　　(1～3题共用题干)

　　小儿，1岁。突发高热39.8℃，抽搐1次而来就诊。查体：神清，精神好，身上有少许的皮疹，前囟平。咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，心、肺、腹(-)，无病理反射。

　　1.抽搐的可能为

　　A.中枢神经系统感染　　B.高热惊厥　　C.中毒性脑病　　D.婴儿手足抽搐征　　E.低血糖

　　『正确答案』B

　　2.下列与诊断无关的是

　　A.年龄8月　　B.突发高热　　C.抽搐后神志清楚　　D.无脑膜刺激征　　E.身上有皮疹

　　『正确答案』E

　　3.首选的治疗药物是

　　A.地西泮　　B.苯巴比妥　　C.苯妥英钠　　D.双氯芬酸钠　　E.布洛芬

　　『正确答案』A

¤化脓性脑膜炎¤
病原	（1）新生儿和＜2个月婴儿：大肠杆菌和金黄色葡萄球菌为主。 （2）2个月～12岁儿童：以脑膜炎球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌为主。 （3）＞12岁儿童：以肺炎链球菌和脑膜炎球菌多见。
临床表现	1.急性发热、可能有感染中毒性休克、意识障碍、反复惊厥。 2.颅压增高表现； 3.脑膜刺激征
某些化脑的特殊表现	（1）流行性脑脊髓膜炎：起病不久可出现皮肤瘀点和瘀斑 （2）肺炎链球菌脑膜炎：约40%～50%病例有感染灶，病程迁延易复发 （3）金葡菌脑膜炎：常有原发化脓病灶；病程中约半数出现皮疹；
脑脊液	是确诊本病的依据。
治疗	首选头孢曲松钠或头孢噻肟治疗。 疗效不理想时可联合使用万古霉素。 对β内酰胺类药物过敏的患儿，可改用氯霉素。
并发症	·硬膜下积液：→肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎患儿多见； →“好了好了又重了！” →头颅透光检查、CT可协助诊断； 最后确诊有赖于硬膜下穿刺放出积液＞2ml。 →治疗：穿刺放液，每次每侧放液量不超过15ml。
	·脑积水：→头颅破壶音、落日眼和头皮静脉扩张； →头颅CT显示脑室系统扩大。 →治疗：手术引流。
	· 抗利尿激素异常分泌综合征（脑性低钠血症）： →用3%盐水10ml/kg缓慢滴注，可提高血钠10mmol/L。

　　三种脑膜炎的脑脊液鉴别

	化脓性脑膜炎	结核性脑膜炎	病毒性脑膜炎
外观	混浊甚至呈脓样（似米汤样）	毛玻璃样，静置后有薄膜	清亮
病原体	涂片革兰染色检查致病菌阳性率高	薄膜涂片抗酸染色可找到结核菌	无
细胞	白细胞总数显著增多，≥1000×106/L，以中性粒细胞为主	白细胞数＜500×106/L，以淋巴细胞为主	0～数百×106/L，淋巴为主
蛋白	升高，＞1g/L	显著升高，1～3g/L	正常
糖和氯化物	同时降低	同时降低	正常

　　(1～3题共用题干)

　　10个月，男孩。诊断为流感嗜血杆菌脑膜炎，经抗生素治疗3天后，病情好转，体温正常，近2天又出现发热，搐搦，前囟饱满，颅缝分离。

　　1.应首先考虑的诊断是

　　A.脑膜炎复发　　B.脑膜炎后遗症　　C.脑脓肿　　D.脑水肿　　E.硬膜下积液

　　『正确答案』E

　　『答案解析』化脓性脑膜炎，约30%～60%的化脓性脑膜炎患儿出现硬膜下积液，1岁以下患儿较多见。

　　凡经化脑有效治疗48～72小时后脑脊液有好转，但体温不退或体温下降后再升高;病程中出现进行性前囟饱满或前囟隆起、颅缝分离、头围增大等，考虑合并硬膜下积液。

　　2.最简便易行的检查是

　　A.颅脑B超检查　　B.颅脑MRI检查　　C.颅骨透光检查　D.试验性硬膜下穿刺　E.腰穿脑脊液检查

　　『正确答案』C

　　3.为明确诊断及治疗，首先需做下列哪项检查

　　A.做腰穿，观察脑脊液蛋白是否增高　　B.硬膜下穿刺放出积液>2ml

　　C.每次每侧放液量不超过10ml　　D.头颅超声波检查，观察中线有无移位

　　E.硬膜下穿刺，放出积液1ml

　　『正确答案』B

　　6个月患儿，发热咳嗽5天，近1日呕吐，喷射状，抽搐2次，静点抗生素3天，查体：嗜睡，前囟饱满，两肺闻及少许中小水泡音，X线片：右下肺少许斑片状阴影，血常规：白细胞14.8×109/L，淋巴31%，脑脊液检查外观混浊，白细胞500×106/L，蛋白阳性，糖、氯化物均下降，作OT试验，硬结直径为0.5cm。

　　1.考虑可能为

　　A.结核性脑膜炎　B.病毒性脑膜炎　C.肺炎球菌脑膜炎　D.流行性乙型脑炎　　E.肺炎，中毒性脑病

　　『正确答案』C

　　2.首选治疗方案是

　　A.雷米封+链霉素　　B.头孢三嗪　　C.两性霉素B　D.青霉素+庆大霉素　E.青霉素+氨苄青霉素

　　『正确答案』B

　　『答案解析』病原菌未确定的散发病例，尤其婴幼儿，应先按病原未明的化脑治疗，待明确病原菌之后，再更改药物。目前多主张用三代头孢菌素，如头孢三嗪噻肟、头孢氨噻肟或二代头孢菌素如头孢呋肟。

　　3.治疗7天后停药，近几日发现头围增大，前囟门隆起，叩诊头颅呈破壶声，两眼球向下看似落日，应考虑诊断

　　A.并发硬膜下积液　　B.并发脑室管膜炎　　C.并发脑积水　　D.并发脑脓肿　　E.发生颅内肿瘤

　　『正确答案』C

　　男婴，6个月。高热3天，惊厥2次，呕吐2次不伴腹泻。查体心、肺、腹均无异常。血 WBC18×109/L，N 0.85。查体最应注意的体征是

　　A.前囟隆起　　B.颈强直　　C.Babinski 征(+)　　D.Brudzinski 征(+)　　E.Kerin 征(+)

　　『正确答案』A