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701. 糖尿病的概念
702. 【病例摘要】 患者女性,36岁。 主诉:烦躁不安、畏热、消瘦4个月余。 病史:患者于4个月前出现烦躁、性急、情绪难以自控。感燥热多汗,在外就诊服用安神药物(具体不详),效果不佳。发病以来饭量虽有所增加,但体重却较前下降。睡眠不好,常需服用催眠药。成形大便每日增为2次,小便无改变,近4个月来月经较前量少。既往体健,无结核或肝炎病史,家族中无精神病或高血压病患者。 查体:T37.2℃,P100次/分,R24次/分,BP130/70mmHg。发育营养可,神情激动,眼球略突出,眼裂增宽,瞬目减少。甲状腺轻度肿大,未扪及结节,无震颤和杂音,浅表淋巴结不大,心肺(-),腹软,肝脾未及。
703. 【病例摘要】 患者男性,65岁。 主诉:多饮、多食、消瘦11年,下肢麻木2个月。 病史:患者于11年前无明显诱因出现烦渴、多饮,饮水量每日达4000ml,伴尿量增多,食量增多,体重下降,门诊查血糖12.1mmol/L,尿糖(+ + + +),服用降糖药物治疗好转。近半年来逐渐出现视物模糊,眼科检查"轻度白内障,视网膜有新生血管"。2个月来出现双下肢麻木,时有针刺样疼痛。大便正常,睡眠差。无药物过敏史,无糖尿病家族史。 查体:T36.8℃,P80次/分,R20次/分,BP165/99mmHg;浅表淋巴结未触及肿大,巩膜无黄染,晶体稍浑浊,颈软,颈静脉无怒张,心肺无异常。腹平软,肝脾未触及,双下肢无水肿,双下肢皮肤浅感觉减退,膝腱反射减弱,Babinski征(-)。 辅助检查:Hb123g/L,WBC6.5×10g/L,N0.65,L0.35,PLT235×10[~9.gif]/L,尿蛋白(-),尿糖(+ + +),血糖13mmol/L。
704. 病例摘要: 女性,42岁,突眼、颈部增粗、心悸2个月。 患者于2个月前因精神刺激出现心悸,活动时加重,眼睑水肿,眼球逐渐突出,颈部增粗,多食易饥,大便4~5次/日,未曾就诊。既往体健。 查体:BP130/80mmHg,眼球轻度突出,甲状腺Ⅱ度肿大,弥漫对称,质中,甲状腺上极可闻血管杂音,心界不大,心率100~120次/分,律不齐,心音强弱不等,下肢无水肿,手颤(+)。 辅助检查:FT[3.gif]、FT[4.gif]增高,TSH降低,血、尿常规正常,肝功正常,ESR正常,心电图:心房纤颤。
705. 病例摘要: 患者女性,62岁,发热、咳嗽3天,右上肢抽搐,昏迷2小时来诊,近1个月口干、多饮、多尿。既往无疾病史记载。 查体:T38℃,BP120/80mmHg,皮肤弹性差,深昏迷,双肺呼吸音粗,未闻及干、湿啰音,心率120次/分,律齐,病理反射未引出。 辅助检查:血糖36mmol/L,血钠158mmol/L,血浆渗透压366mOsm/L,尿糖(++++),尿酮体(±),血乳酸1.78mmol/L。
706. 病例摘要: 患者女性,46岁,口渴、多饮1年,因尿频、尿痛3天于门诊就诊。既往无疾病史记载。父亲及哥哥均患糖尿病。 查体:T36.5℃,BP120/80mmHg,身高156cm,体重75kg,双肺未闻及干、湿啰音,心率 76次/分,律齐,腹平软,左上、中输尿管点压痛,肝脾未触及肿大,肾区叩痛阴性,下肢无水肿。 实验室检查:尿常规:WBC5~10个/HP,RBC0~5个/HP,蛋白阴性,尿糖(++++),尿酮体(-),随机血糖8.5mmol/L,肝肾功能正常,血电解质和二氧化碳结合力均正常。
707. 女性,26岁。颈前增粗3个月。 患者3个月前无意中发现颈前增粗,无疼痛和发热,无心慌、多汗、怕热。发病以来饮食正常,大、小便及睡眠均正常,体重无下降。既往体健,妊娠7个月,无肿瘤家族史。 查体:T 36.4℃,P 80次/分,R 20次/分,BP 120/70mmHg。皮肤、巩膜无黄染,双侧颈部及锁骨上淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,气管居中,甲状腺呈对称性Ⅱ度肿大,表面光滑,质软,听诊无血管杂音。双肺未闻及干、湿啰音,心界不大,心率80次/分,律齐。腹隆呈7个月妊娠大小,无压痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-),肠鸣音正常。脊柱四肢无异常。产科检查胎儿正常。 实验室检查:血常规:Hb 110g/L,WBC 6.0×10[~9.gif]/L,N 0.68,Plt 260×10[~9.gif]/L,粪常规(-),尿常规(-)。 要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断及诊断依据(两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据,未分别列出扣分),鉴别诊断,迸一步检查与治疗原则。
708. 患者女性,50岁。乏力、多尿伴体重减轻3年。 3年前开始,无明显诱因出现全身无力,排尿增多(排尿量2000~3000ml/24h),无明显心悸、多汗症状。发病以来,食欲佳,睡眠尚可,体重减轻5kg。既往无服用特殊药物史和药物过敏史。吸烟6年,每天半包,饮酒5年,每日3~4两。 查体:T 36.8℃,P 76次/分,R 16次/分,BP 135/85mmHg。神志清,营养中等,浅表淋巴结未触及。甲状腺不大,未闻及血管杂音。心肺检查未见异常。腹平软,无压痛及反跳痛,肝、脾肋下未触及,肠鸣音4次/分,双下肢不肿。 实验室检查:空腹血糖9.1mmol/L,餐后2小时血糖13.8mmol/L。 要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
709. 男性,23岁,旅游者。昏迷半小时。 半小时前同事发现患者呼之不应,未见抽搐,立即送来急诊。同事提供病史:近几日来患者诉有咽痛、咳嗽,见患者饮水较多,每日约4000ml,但仍常诉口渴,而且喜冷饮。尿量增多,夜尿增多,夜尿4~5次。食欲不佳,昏迷前1天曾有呕吐胃内容物2~3次,未见咖啡色样物。既往史不详。 查体:T 38.6℃,P 112次/分,R 28次/分,BP 80/60mmHg,昏迷,皮肤干燥,弹性差,中度脱水貌。双瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在,呼吸深大,有烂苹果味,双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音。心界不大,心率112次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹平软,肝、脾肋下未触及,肠鸣音减弱。颈软,生理反射存在,病理反射未引出。 实验室检查:血糖30.5mmol/L,尿糖(++++)、尿酮体(++)。 要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
710. 女性,25岁。多食,消瘦3个月,发热、咽痛2天,神志不清半小时。 患者3个月前无明显诱因出现易饥、多食及明显消瘦,伴怕热、多汗及心悸。约1个月前在外院经检查诊断为"甲亢",予药物治疗(具体方案不详),但患者服药不规律,病情无明显好转。2天前患者着凉后出现发热、咽痛,伴轻咳、流清涕,自服药(具体不详)后症状无改善,逐渐出现烦燥、焦虑不安。半小时前神志不清。既往体健。月经规律。无相关疾病家族史(病史由患者家属提供)。 查体:T39.5℃,P145次/分,R26次/分,BP130/60mmHg。昏迷,急性病容,呼吸急促,皮肤湿润,大汗淋漓。突眼(-),双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在,口唇、甲床无发绀。咽红,双侧扁桃体无肿大。颈软,气管居中,颈动脉无异常搏动,颈静脉无怒张。甲状腺弥漫性Ⅲ度肿大,质软,无结节,双侧上极均可闻及明显血管杂音。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心界不大,心率145次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部未见明显异常。生理反射存在,病理反射未引出。 实验室检查:甲状腺功能(1个月前)示:FT[3.gif]、FT[4.gif]及TRAb明显升高,TSH明显下降。 心电图:窦性心动过速。 要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据,未分别写出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
711. 女性,18岁。心悸、消瘦半年。患者半年前因学习紧张出现心悸,活动后加重,休息时亦感觉心跳明显,且逐渐消瘦,体重下降约15kg。伴怕热、多汗。食量增加,饭量由每餐1碗增至2碗左右,且经常未到进餐时间即感饥饿。大便由每天1次增加至3~4次,成形。脾气急躁,记忆力减退,学习成绩下降。无明显烦渴、多饮及尿量增多,无颈前疼痛、眼球突出、胫前水肿。未予重视。发病以来入睡困难。既往无长期发热、咳嗽、腹泻病史,无糖尿病、肝病、肾病和心脏病病史。无烟酒嗜好。母亲有甲状腺功能亢进症病史,已"治愈"。 查体:T37℃,P130次/分,R22次/分,BP130/60mmHg。突眼(-)。甲状腺Ⅱ度弥漫肿大,对称,未扪及结节,质软,双上极可闻及明显血管杂音。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心界不大,心率130次/分,律齐,心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。手颤(+)。 实验室检查:血、尿常规均正常。肝、肾功能均正常。空腹血糖5.Ommol/L。FT[3.gif],和FT[4.gif]显著升高,TSH显著降低。 心电图:窦性心动过速。 要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据,未分别写出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
712. 男性,55岁。烦渴、多饮、多尿8个月。 患者约8个月前无明显诱因出现烦渴、多饮、多尿,日饮水量约4000ml,喜流食,日尿量约3500ml,夜尿3次左右,感疲乏,无明显易饥、多食,无烦躁易怒、怕热多汗,未予重视。发病以来精神、睡眠无明显变化,大便正常,体重下降3kg。既往体健,无高血压、冠心病病史。无烟酒嗜好。子女体健,母亲患2型糖尿病。 查体:T36℃,P72次/分,R18次/分,BP130/80mmHg。身高163cm,体重76kg。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大,心率72次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-),脊柱四肢无异常,生理反射存在,病理反射未引出。 实验室检查:血常规:Hb130g/L,WBC5.5×10[~9.gif]/L,Plt120×10[~9.gif]/L。尿常规:尿糖(-),尿酮体(-),尿蛋白(-)。随机血糖15mmol/L。肝肾功能、血清电解质和二氧化碳结合力正常。 要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据,未分别写出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
713. 病历摘要 男性,59岁。反复咳嗽、咳痰20年,活动后气促2年,加重伴发热3天。 患者于20年前出现咳嗽、伴有少许白色泡沫痰,量5~1Oml/日,以晨起及晚睡时体位改变时明显。无低热、盗汗、胸闷、咯血等。每当受凉、感冒、冬天和季节交替时容易发作。每年发作3~4次,每次发作持续时间3~4周。2年前出现活动后气促,休息后可自行缓解。未予正规诊疗。3天前受凉后再次出现咳嗽,咳黄黏痰,伴活动后明显气促。发热(自测体温38.2℃)、心悸。无盗汗、咯血,无双下肢水肿。自服"感冒通、消炎片"疗效不佳。精神、饮食一般,睡眠尚可,大小便正常,体重无明显下降。 既往史:无药物过敏及手术、外伤史,否认肺结核、心脏病及其他病史。吸烟28年,30支/天。 查体:T 38.3℃,P 108次/分,R 20次/分,BP 126/80mmHg。神志清楚,喜高枕卧位。皮肤黏膜无发绀。浅表淋巴结未触及。桶状胸,双肺叩诊呈过清音,双肺呼吸音减低,双肺底部少量细湿啰音。心界缩小,心率108次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。肝脾肋下未触及。无杵状指(趾),双下肢无水肿。 辅助检查:血常规:WBC 10.5×10[~9.gif]/L,N 0.88,L 0.12,Hb 126g/L,PLT 150×10[~9.gif]/L。胸部X线片:双侧肋间隙增宽、透光度增强、肺纹理增多增粗,心影缩小。心电图示:窦性心律。
714. 病历摘要 男性,45岁。发热、咳嗽4天,右侧胸痛1天。 患者4天前户外扫雪出汗较多,过后出现发热、咳嗽、咳痰,最高体温39.4℃,伴寒战。痰为脓性,量中等。痰中无血、无明显呼吸困难。自服"感冒药"体温可暂时下降,但症状无改善。1天前出现右侧胸痛,吸气时加重。在社区医院化验示:WBC16.4×10[~9.gif]/L,N 0.87,Hb 138g/L。发病以来食欲差,睡眠可,大小便正常。 既往史:体健,无药物过敏史,无结核病史,无吸烟史。 查体:T38.8℃,P92次/分,R23次/分,BP125/75mmHg,神志清楚,皮肤黏膜无皮疹和出血点,浅表淋巴结未触及。巩膜无黄染,口唇略有发绀。右上肺叩诊呈浊音,可闻及支气管呼吸音,右肩胛线第9肋以下叩诊呈实音,呼吸音明显减弱,未闻及胸膜摩擦音。心界不大,心率92次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹平软,肝脾肋下未触及,Babinski征(-)。 辅助检查:胸部X线片示:右上叶可见大片状阴影,其内可见支气管充气相。右侧肋膈角消失,其上缘为外高内低的弧形影。
715. 病历摘要 男性,64岁。发热、咳嗽4天,憋气2天。 4天前无明显诱因出现发热、咳嗽、咳痰,最高体温39.7℃,伴寒战。痰为黄色脓性。到社区医院就诊,化验示:WBC 16.4×10[~9.gif]/L,N 0.88,Hb 136g/L。胸部X线片示"右下肺炎",给予静脉滴注"头孢素"治疗3天,体温明显下降,近2天来感憋气并逐渐加重。为进一步诊治入院。发病以来食欲差,近1天来尿少,大便正常。 既往史:身体健康,无药物过敏史,无慢性肺脏疾病、结核病史。无禽类接触史。 查体:T 38.8℃,P 105次/分,BP 120/85mmHg。神情疲乏,轻度喘息貌,浅表淋巴结未触及。口唇发绀轻度。右下肺可闻及大量湿性啰音。心界不大,心率105次/分,律齐,未闻及杂音。腹平软,肝脾肋下未触及。 辅助检查:血气分析(鼻导管吸氧3L/min)pH 7.54,PaC0[2.gif] 29mmHg,Pa0[2.gif] 42mmHg,氧和指数<300mmHg,HC0[3.gif][~-.gif]22mmo/L。
716. 病历摘要 男性,21岁。咳嗽、咳痰2天、胸痛、发热2天。 患者2天前淋雨受凉后逐渐出现咽痛、咳嗽,1天前出现畏寒、发热(体温未测),咳铁锈色脓痰,四肢酸软无力,左上胸针刺样疼痛,深呼吸或咳嗽时明显,无放射。服用"感冒药"后自觉畏寒、发热症状有减轻,但其余症状无明显缓解。患病以来精神欠佳、食欲差,大小便正常。 既往史:体健,否认药物过敏史。无吸烟、饮酒等嗜好。 查体:T 39.5℃,P 107次/分,R 28次/分,BP 110/70mmHg。球结膜无水肿。浅表淋巴结未触及。咽部充血明显,双侧扁桃体无肿大。颈软,颈静脉无充盈,气管居中。左上胸部触觉语音增强,左上肺叩诊呈浊音,其余肺部呈清音,肺肝界在右锁骨中线第5肋间。左上肺可闻及少量湿啰音。心界不大,心率107次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。肝脾肋下未触及。无杵状指(趾),双下肢无水肿。 辅助检查:血常规:WBC 13.0×10[~9.gif]/L,N 0.92,Hb 126g/L,PLT 190×10[~9.gif]/L;心电图示:窦性心律,心率107次/分。
717. 病历摘要 男性,64岁。间断咳嗽、咳痰10余年,加重伴呼吸困难3天。 患者于10余年前冬季出现咳嗽、咳白黏痰或脓痰,量不多。使用"抗炎、止咳祛痰药"治疗后症状可好转。每年均有上述症状复发,每次迁延20~30天。近2年来自觉体力明显下降,活动耐力不如以前,且咳嗽、咳痰症状较前频繁。平时服用"祛痰药及茶碱类药物"治疗。3天前受凉后再次出现咳嗽、咳痰、痰量增多,为脓性痰。行走百余米或上2楼即感憋气明显。夜间憋气症状较重,需要高枕卧位。否认发热、咯血等。吸烟30年,平均20支/日,已戒2年。否认高血压病、冠心病及粉尘接触史等。查体:T36.7℃,P92次/分,R21次/分,BP120/80mmHg,神志清楚,半坐位,轻度喘息貌,口唇略发绀,颈静脉无怒张。轻度桶状胸,双肺叩诊呈过清音,可闻及少量哮鸣音,呼气相延长,双下肺可闻及少量湿性啰音。心率92次/分,律齐,未闻及杂音及附加音。肝肋下2cm,质软,无触痛,肝颈静脉回流征阴性,脾肋下未触及。双下肢无水肿,无杵状指。 辅助检查:血常规WBC 8.1×10[~9.gif]/L,N 0.85,Hb 148g/L,PLT 139×10[~9.gif]/L。血气分析pH 7.33,PaC0[2.gif]52mmHg,HC0[3.gif][~-.gif]28mmo/L。
718. 病历摘要 男性,72岁。间断咳嗽、咳痰15年,加重3天伴意识模糊1天。 患者15年前始出现咳嗽、咳痰,初为白黏痰,后出现黄痰。多于冬春季加重,经"止咳祛痰药"治疗可好转。近3~4年来上述症状逐渐加重,并出现活动后气喘。近2年来曾4次因上述症状加重住院治疗,经"抗炎、平喘"治疗后好转。出院后继续口服"茶碱、祛痰药"症状控制尚可。3天前劳累后上述症状逐渐加重,服用"抗炎、平喘药"效果欠佳。1天来尿少。 既往史:吸烟25年,每日约20支,已戒10年。否认高血压病、冠心病史及粉尘接触史。 查体:T36.7℃,P 86次/分,R 23次/分,BP 130/80mmHg,意识模糊,高枕卧位,喘息貌。面色暗红、潮湿,球结膜水肿,口唇无发绀(鼻导管吸氧),颈静脉怒张。桶状胸,可见三凹征。双肺叩诊呈过清音,可闻及中量哮鸣音和湿性啰音。心率86次/分,律齐,P[2.gif]>A[2.gif],未闻及杂音及附加音。肝肋下4cm,质韧,轻触痛,肝颈静脉回流征(+),脾肋下未触及。双下肢凹陷性水肿。无杵状指。Babinski征(-)。 辅助检查:血常规:WBC 12.1×10[~9.gif]/L,N0.85,Hb 168g/L,PLT 239×10[~9.gif]/L。血气分析(鼻导管吸氧2L/min):pH7.21,PaC0[2.gif] 74mmHg,Pa0[2.gif] 50mmHg,HC0[3.gif][~-.gif]32mmol/L。
719. 病历摘要 女性,35岁。间断咳嗽、喘息5年,加重伴发热3天。 患者5年前接触刺激性气体后出现咳嗽、喘息,行肺功能检查示"阻塞性通气功能障碍,FEV[1.gif]改善率34%",诊为"支气管哮喘"。使用吸入糖皮质激素及支气管舒张药治疗后,症状明显好转。后不规律使用上述药物,症状控制尚可,未再复查肺功能。3天前受凉后出现咳嗽、咳黄痰、发热,体温最高达38.5℃,并出现喘息。自行服用"消炎药、退热药、平喘药",体温略有下降,但喘息无明显好转。昨夜夜间憋气加重,难以平卧,特来院急诊。 既往史:无心脏病及其他肺部疾病史,其母自年轻时即患有"支气管炎",长期使用"茶碱类药和祛痰药"治疗,症状控制尚可。 查体:T 37.8℃,P 108次/分,R 26次/分,BP 130/80mmHg,神志清楚,喘息貌,话语难成句,口唇发绀,皮肤潮湿,颈静脉无怒张。双肺可闻及中量哮鸣音。心界不大,心率108次/分,律齐,未闻及杂音。腹软,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿,未见杵状指。 辅助检查:血常规:WBC 13.6×10[~9.gif]/L,N 0.85,Hb 125g/L。胸部X线片示右下肺斑片状渗出阴影。
720. 病历摘要 女性,48岁。反复发作性咳嗽、喘息10年,再发4天,加重4小时。 10年前始出现咳嗽,以干咳为主,伴喘息,无咯血、胸痛、发热。自服抗炎、解痉药(具体不详)治疗后症状逐渐消失。缓解期如常人。此后上述症状反复发作。以夏季好发,夜间症状明显,多以受凉、嗅到刺激性气味(煤烟、油漆)为诱因。曾行肺功能检查提示:阻塞性通气功能障碍,支气管舒张试验FEV[1.gif]改善率30%。长期间断使用"沙丁胺醇片、必可酮气雾剂"等药物治疗有效。4天前受凉后出现咳嗽、痰少量黄色黏液痰,伴喘息,无发热、胸痛、胸闷。于当地诊所予抗炎、平喘、祛痰等药物治疗,症状无明显缓解。4小时前,喘息加重,伴端坐呼吸、大汗淋漓,说话不能成句。自服"沙丁胺醇片"及吸入"必可酮气雾剂"后症状无缓解。患病以来精神、睡眠、食欲差,大小便正常,体重无明显变化。 既往史:自述对"花粉"过敏,无心血管疾病史。无吸烟史。 查体:T 36.5℃,P 127次/分,R 28次/分,BP 130/85mmHg。神志清楚,呼吸急促,表情痛苦,端坐位。浅表淋巴结未触及。球结膜无水肿。颈静脉无充盈。胸廓无畸形,双侧呼吸动度一致,触觉语颤对称减弱,双肺叩诊呈过清音,肺肝界在右锁骨中线第6肋间。双肺呼吸音增粗,可闻及广泛哮鸣音。心界不大,心率127次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。肝脾肋下未触及。无杵状指(趾),双下肢无水肿。 辅助检查:血常规:WBC 12.0×10[~9.gif]/L,N 0.88,Hb 131g/L,PLT 185×10[~9.gif]/L;胸部X线片:双肺透光度增强,下肺纹理增粗,余未见明显异常。心电图:窦性心律,心率127次/分。
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