男性,23岁,间断腹泻、脓血便1年,加重l周。
患者1年来间断腹泻,大便3~4次/日,为不成形便伴少量脓血。轻度左下腹痛,排便后可缓解。无恶心、呕吐、发热。粪便常规检查:红细胞、白细胞高倍镜下满视野,曾予诺氟沙星及甲硝唑治疗2周无效。1周来因学习紧张症状加重,大便5~6次/日,为脓血便,伴左下腹痛、里急后重、低热。1年来体重下降3kg。平素体健。否认疫水接触史。无药物及食物过敏史。
查体:T 37.8℃,P 88次/分。贫血貌,结膜苍白。心、肺无异常。腹软,左下腹压痛阳性,无反跳痛、肌紧张,肝脾肋下未触及,肠鸣音活跃。
辅助检查:血常规:WBC 10.3×10(来学网)/L,Hb 109g/L。粪便常规:脓血便,WBC 10.20/HP、RBC 高倍镜下满视野,未见病原体,培养无致病菌。钡灌肠:直肠、乙状结肠黏膜粗乱,管壁边缘毛糙,可见小龛影。
要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
正确答案:
一、初步诊断及诊断依据
(一)初步诊断
溃疡性结肠炎
(二)诊断依据
1.青年患者,慢性腹泻、脓血便,伴左下腹隐痛。抗感染治疗无效。学习紧张症状加重。
2.查体 贫血貌,左下腹压痛阳性。
3.辅助检查 血常规:Hb 109g/L;粪便常规:脓血便,WBC 10~20/HP,培养未见致病菌。
4.钡灌肠 直肠、乙状结肠黏膜粗乱,管壁边缘毛糙,可见小龛影。
二、鉴别诊断
1.慢性细菌性痢疾
2.克罗恩病
3.大肠癌
三、进一步检查
1.结肠镜及活检病理检查。
2.血沉、C-反应蛋白,肝、肾功能、电解质。
四、治疗原则
1.一般治疗 充分休息,流质饮食或富营养少渣饮食。维持水、电解质平衡。避免精神紧张。
2.氨基水杨酸制剂。
3.如病情不能控制,可予糖皮质激素或免疫抑制剂治疗。