(来学网)患者女,40岁。因“发作性头痛10年,加重3个月”就诊。有时头痛每月发作6次,也可数月没有发作。有时头痛在当天复发,或次日快睡醒时复发。头痛为轻中度的紧压或挤压样,以后枕部和前额两侧为主。无视觉、运动或感觉障碍,无恶心、呕吐和畏光。大的声响可诱发头痛,饮食或月经不会诱发头痛。单用镇痛药可使头痛在1h内缓解,但如不处理,头痛可持续8h。头痛不会使患者从睡梦中痛醒。在工作或精神压力下,头痛发作频率增加,程度加重。近3个月来,头痛次数增多。最近1个月平均每周发作2次,每次持续24h。疼痛方式同前,仅有频率和程度上的加重。服用布洛芬,4~8片,每周2次。因担心头痛加重和镇痛药过量就诊。患者有时工作压力大,最近与上司关系紧张,经常考虑辞职。最近有时因焦虑难以入眠,食欲轻度减退。在过去3个月,体重减少4.5kg,比平时易激惹,感到非常困扰。查体:P 82次/分,节律规整,BP 130/80mmHg;一般检查正常;精神状态检查提示有些焦虑,表现为轻度烦躁不安;除颞部和颈椎椎旁肌有轻度压痛外,神经系统检查正常。
  1. 该患者可给予的处理为( )
    A.
    (来学网)布洛芬
    B.
    (来学网)萘普生
    C.
    (来学网)对乙酰氨基酚
    D.
    (来学网)阿米替林
    E.
    (来学网)氟西汀
    F.
    (来学网)放松训练
  2. 紧张型头痛预后不佳的影响因素包括( )
    A.
    (来学网)合并偏头痛
    B.
    (来学网)未婚
    C.
    (来学网)睡眠障碍
    D.
    (来学网)固定的生活方式
    E.
    (来学网)高龄
    F.
    (来学网)非CTTH患者
  3. 该患者头痛需要初步考虑的疾病有( )
    A.
    (来学网)偏头痛
    B.
    (来学网)紧张型头痛
    C.
    (来学网)丛集性头痛
    D.
    (来学网)低颅压性头痛
    E.
    (来学网)药物过度使用性头痛
    F.
    (来学网)脑肿瘤
  4. (提示 颅脑MRI:未见明显异常。)该患者拟诊为紧张型头痛,其所属类型为( )
    A.
    (来学网)少发复发性紧张型头痛(IETTH)
    B.
    (来学网)频发复发性紧张型头痛(FETTH)
    C.
    (来学网)慢性紧张型头痛(CTTH)
    D.
    (来学网)少发复发性紧张型头痛伴颅骨膜压痛
    E.
    (来学网)少发复发性紧张型头痛不伴颅骨膜压痛
    F.
    (来学网)频发复发性紧张型头痛伴颅骨膜压痛
    G.
    (来学网)频发复发性紧张型头痛不伴颅骨膜压痛
    H.
    (来学网)慢性紧张型头痛伴颅骨膜压痛
    I.
    (来学网)慢性紧张型头痛不伴颅骨膜压痛
正确答案:
(1)ABCDEF
(2)ABCD
(3)BEF
(4)BF
答案解析:
(1)对FETTH、伴颅骨膜压痛的患者,可给予预防性用药,最主要的预防性药物是三环类抗抑郁药。(2)预后不佳的影响因素包括:合并偏头痛、未婚、睡眠障碍、固定的生活方式。预后好的影响因素包括:高龄和非CTTH患者。(3)患者头痛为轻中度的紧压或挤压样,以后枕部和前额两侧为主,无视觉、运动或感觉障碍,无恶心、呕吐和畏光,饮食或月经不会诱发头痛,有畏声,符合紧张型头痛的特点。尽管畏光和畏声是偏头痛的特征,但是它们中的任何一个都可出现在紧张型头痛中,只是二者不可同时出现,所以合并畏光、畏声可作为紧张型头痛的排除诊断指标。原发性或转移性脑肿瘤容易出现类似进展性紧张型头痛。国际头痛疾病分类第2版第1次修订(ICHD-Ⅱ R1)对药物过度使用性头痛的诊断标准如下:①符合下述第3~4项头痛表现≥15d/月;②规律过度使用1种或多种用于头痛急性治疗和(或)对症治疗的药物超过3个月;③在药物过度使用期间,头痛进展或明显加重;④停用所过度使用的药物之后的2个月内,头痛缓解或是重归之前的头痛模式。近3个月来,患者的头痛次数增多。最近1个月平均每周发作2次,有频率和程度上的加重。服用布洛芬,4~8片,每周2次。虽然该患者达不到药物过度使用性头痛的诊断标准,但是不能完全排除。(4)国际头痛疾病分类第2版第1次修订(ICHD-Ⅱ R1)对紧张型头痛的诊断与分型为:1.少发复发性紧张型头痛(IETTH)诊断标准 (1)符合下述第2~4项的发作至少10次,每月平均发作时间小于1d,每年 发作时间小于12d。(2)每次头痛发作持续30min~7d。(3)头痛具有至少2项以下特征:①双侧性;②压迫感/紧束感(非搏 动性);③轻或中度疼痛;④常规体力活动(如步行或上楼)不会加重 头痛。(4)以下2项均符合:①无恶心或呕吐(可有食欲缺乏);②不会同时兼有 畏光和畏声。(5)不是由其他疾病所致。 2.频发复发性紧张型头痛(FETTH)诊断标准 (1)符合下述第2~4项的发作至少10次,1d小于等于每月发作时间小于15d,持续 至少3个月,12d小于等于每年发作时间小于180d。(2)每次头痛发作持续30min~7d。(3)头痛具有至少2项以下特征:①双侧性;②压迫感/紧束感(非搏动 性);③轻或中度疼痛;④常规体力活动(如步行或上楼)不会加重头痛。(4)以下2项均符合:①无恶心或呕吐(可有食欲缺乏);②不会同时兼有 畏光和畏声。(5)不是由其他疾病所致。 3.慢性紧张型头痛(CTTH)诊断标准 (1)发作符合下述第2~4项的发作,每月平均发作时间≥15d,持续超过3 个月,每年发作时间大于等于180d。(2)每次头痛发作持续数小时,或长期持续。(3)头痛具有至少2项以下特征:①双侧性;②压迫感/紧束感(非搏动 性);③轻或中度疼痛;④常规体力活动(如步行或上楼)不会加重头痛。(4)以下2项均符合:①畏光、畏声和轻度恶心3者中最多只有1项;②既 无中度或重度恶心,也无呕吐。(5)不是由其他疾病所致。 根据是否有颅骨膜压痛将上述3型分为伴颅骨膜压痛和不伴颅骨膜压痛2个亚型。