(来学网)2岁男孩,因“发热、咳嗽、呼吸急促9天,加重伴嗜睡和抽搐2天”入院。9天前患儿无明显原因出现发热、咳嗽,当地诊断支气管炎用青霉素治疗4天,无好转,发热、咳嗽渐加重,并出现呼吸急促及唇周发绀转入上一级医院,住院后胸片拟诊肺炎,住院后予以头孢曲松钠、止咳、对症等治疗5天,体温高达39.5℃,咳嗽无痰,呼吸急促,唇周发绀加重,精神萎靡,食欲差,嗜睡,并出现抽搐2次,持续1分钟,抽搐后呼之能应,嗜睡加重。
  1. 根据以上病史和体格检查还应进一步补充的内容是()。
    A.
    (来学网)有无流脑接触史,是否接种流脑疫苗
    B.
    (来学网)有无结核接触史,是否接种卡介苗
    C.
    (来学网)既往有无高热惊厥史
    D.
    (来学网)神志是否清楚,瞳孔是否等大,光反射是否正常
    E.
    (来学网)脑膜刺激征
    F.
    (来学网)有无瘀斑和瘀点
  2. 若发现颈强(+),拟应尽快实施的辅助检查是()。
    A.
    (来学网)脑CT
    B.
    (来学网)脑脊液常规、生化、培养
    C.
    (来学网)胸片
    D.
    (来学网)免疫全套
    E.
    (来学网)血气和血清电解质检查
    F.
    (来学网)PPD试验
  3. 提示:脑脊液检查结果:蛋白0.98g/L,氯化物90mmol/L,糖2.72mmol/L,细胞数332×106/L,其中白细胞286×106/L,多核41%,单核61%,涂片未找到细菌。脑脊液检查结果初步考虑诊断为()。
    A.
    (来学网)流行性乙型脑炎
    B.
    (来学网)化脓性脑膜炎
    C.
    (来学网)单纯病毒性脑炎
    D.
    (来学网)新隐球菌脑炎
    E.
    (来学网)结核性脑膜炎
    F.
    (来学网)腮腺炎病毒脑炎
  4. 提示:胸片结果提示:肺门淋巴结明显肿大,双肺广泛粟粒状小结节影,PPD(++)。结合检查结果,明确诊断为结核性脑膜炎。治疗方案是()。
    A.
    (来学网)抗结核治疗
    B.
    (来学网)减轻脑水肿
    C.
    (来学网)使用激素
    D.
    (来学网)使用维生素K
    E.
    (来学网)使用抗生素
    F.
    (来学网)使用强心剂
  5. 经积极治疗,治愈标准是()。
    A.
    (来学网)临床症状及体征消失
    B.
    (来学网)脑脊液恢复正常
    C.
    (来学网)抗结核治疗满疗程
    D.
    (来学网)抗结核疗程结束后1年无复发
    E.
    (来学网)抗结核疗程结束后2年无复发
    F.
    (来学网)抗结核疗程结束18个月无复发
  6. 需要重点进一步询问的病史包括()。
    A.
    (来学网)既往有无皮疹及关节疼痛病史
    B.
    (来学网)家族史
    C.
    (来学网)疫区旅居史
    D.
    (来学网)传染性疾病接触史
    E.
    (来学网)手术史
    F.
    (来学网)外伤史
    G.
    (来学网)有无不良嗜好
  7. 提示:血常规:白细胞数12×109/L,血红蛋白98g/L,中性粒细胞0.30,淋巴细胞0.70,骨髓细胞学检查:原幼淋巴细胞占78%。支持急性淋巴细胞白血病诊断。为明确诊断,重点需完善以下哪些检查?()
    A.
    (来学网)全血细胞分析
    B.
    (来学网)骨髓常规检查
    C.
    (来学网)头颅磁共振检查
    D.
    (来学网)血液及体液细菌培养
    E.
    (来学网)自身免疫性指标检测
    F.
    (来学网)心脏超声检查
    G.
    (来学网)全身PET-CT检查
  8. 下列影响急性淋巴细胞白血病预后的危险因素包括()。
    A.
    (来学网)诊断时白细胞计数大于50×109/L
    B.
    (来学网)染色体核型:t(9;22)
    C.
    (来学网)泼尼松诱导治疗第8天外周血幼稚细胞为2.0×109/L
    D.
    (来学网)诊断时已发生睾丸白血病
    E.
    (来学网)年龄8个月
    F.
    (来学网)诊断时已发生中枢神经系统白血病
    G.
    (来学网)免疫表型为T细胞型
  9. 如本例在骨髓完全缓解时,发生头痛、呕吐、右眼失明,为明确原因,重点应采取哪项诊断措施?()
    A.
    (来学网)复查骨髓象
    B.
    (来学网)眼底检查
    C.
    (来学网)脑电图检查
    D.
    (来学网)颅脑CT检查
    E.
    (来学网)腰椎穿刺,查脑脊液常规、生化及找异常细胞
    F.
    (来学网)头颅磁共振检查
    G.
    (来学网)颅脑超声检查
  10. 如系中枢神经系统白血病,治疗可采取下列哪些措施?()
    A.
    (来学网)规范三联鞘内化疗8次
    B.
    (来学网)继续按原计划全身化疗
    C.
    (来学网)大剂量MTX化疗
    D.
    (来学网)颅脑放射治疗
    E.
    (来学网)造血干细胞移植
    F.
    (来学网)大剂量糖皮质激素治疗
正确答案:
(1)BCDE
(2)ABCF
(3)E
(4)ABC
(5)ABE
(6)ABCD
(7)ABD
(8)ABCDEFG
(9)E
(10)ACDE
答案解析:
(1)AF两项,流脑很少表现为肺炎的症状,其特异性表现为瘀斑瘀点,故暂不考虑流脑的诊断。(2)CF两项,患儿有肺炎表现,抗生素治疗无效,考虑肺结核的可能。AB两项,患儿出现了精神症状、颈强,提示出现脑膜刺激征,考虑结核性脑膜炎的可能。(3)结核性脑膜炎的脑脊液特点为:细胞数轻中度增高,常为50~500×106/L;淋巴细胞增多显著,单核细胞居多。蛋白增高,常1~2g/L。糖和氯化物降低。静置后可形成薄膜。化脓性脑膜炎脑脊液特点是:细胞数明显中增高,常高于1000×106/L,以中性粒细胞为主,蛋白增高明显,糖和氯化物降低。病毒性脑炎脑脊液特点:一般蛋白、糖及氯化物无明显改变,细胞数可轻度增高。新隐球菌脑炎脑脊液特点:细胞数轻度增高,多在100×106/L,淋巴细胞位置,蛋白轻中度增高,糖和氯化物降低,涂片墨汁染色可发现隐球菌,与结核性脑膜炎脑脊液特点相似,但99%可在首次腰穿时查出隐球菌。因此,患儿考虑为结核性脑膜炎。(4)结核性脑膜炎患者均应抗结核治疗,并同时给予激素、利尿剂等治疗,以减轻脑水肿。(5)结核性脑膜炎的治愈标准为:临床症状及体征消失,脑脊液恢复正常,抗结核规律治疗满疗程后随访2年无复发。患儿男,5岁。发热1个月、伴双下肢疼痛1周入院。体检:体温38.5℃,稍苍白,下肢有少许散在出血点,浅淋巴结易触及,如绿豆至黄豆大,心、肺无异常,肝肋下2cm,脾不肿大,神经系统检查无异常。(6)患儿有贫血、出血、感染、浸润典型表现,临床高度怀疑急性白血病诊断,但需排除特殊病原感染性疾病、自身免疫性疾病,因此疫区旅居史、传染性疾病接触史、既往有无皮疹及关节疼痛病史、家族史尤为重要。(7)患儿既往无皮疹及关节疼痛病史及其他特殊病史,自身免疫性疾病可能性不大,重点需在急性白血病及感染性疾病中鉴别。AB两项,有助于白血病的诊断。D项,有助于感染性疾病的诊断。(8)影响急性淋巴细胞白血病预后的危险因素:①年龄小于1岁或大于10岁;②白细胞计数>50×109/L;③诊断时已发生中枢神经系统白血病或睾丸白血病;④免疫表型为T细胞型;⑤不利的遗传学特征:如t(9;22),低二倍体,MLL基因重排;⑥泼尼松诱导治疗第8天外周血幼稚细胞大于1.0×109/L;⑦初始诱导缓解治疗失败。(9)急性淋巴细胞白血病治疗药物不易通过血脑屏障及血睾屏障,该两处为白血病细胞庇护所,尤其在骨髓完全缓解后颅脑及睾丸可出现复发,中枢神经系统白血病主要表现为头痛、呕吐、视乳头水肿等表现,为明确诊断,首选腰椎穿刺,查脑脊液常规、生化及找异常细胞。(10)中枢神经系统白血病治疗方法包括大剂量MTX化疗、规则三联鞘内化疗8次、颅脑放射治疗及造血干细胞移植治疗。
专业实践能力