(来学网)病历摘要
男性,17岁。间断发热1周,乏力、纳差、尿黄2天入院。
患者1周前出现发热,体温最高达39℃,伴畏寒,并感疲乏无力,食欲下降,尤厌油腻饮食,偶恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物。2日前体温渐降至正常,但乏力、食欲缺乏持续存在,且出现轻度上腹胀痛,尿液发黄。
既往史:1个月前有生食海鲜史。否认慢性胃肠道及肝胆系统疾病史,否认家族遗传病史,无药物过敏及手术、外伤史。无饮酒等不良嗜好。无吸毒、输血史。
查体:T 36.5℃,P 90次/分,R18次/分,BP 115/75mmHg。神志清楚,精神欠佳,自主体位,查体合作。全身皮肤巩膜中度黄染,未见瘀点、瘀斑,未见肝掌及蜘蛛痣,浅表淋巴结未触及。双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音,心界不大,心率90次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹平软,肝肋下2cm,质韧,有轻度压痛和叩击痛,脾肋下2cm。移动性浊音阴性,双下肢无水肿。
辅助检查:ALT 800U/L,AST 500U/L,TBil 200μmol/L,DBil 130μmol/L。
正确答案:
初步诊断及诊断依据
初步诊断:急性肝炎
诊断依据:
1.病史:(1)流行病学资料:青年患者,有生食海鲜史。(2)典型的临床表现:急性起病,发热、畏寒、乏力、食欲缺乏等明显消化道症状,小便发黄。
2.查体:皮肤巩膜黄染、肝脾大及触痛。
3.实验室检查:肝功能明显异常。
鉴别诊断
1.各类病毒性肝炎,包括合并感染与重叠感染。
2.药物性肝炎。
3.其他原因引起的肝损伤:酒精性肝病、自身免疫性肝炎等。
进一步检查
1.抗-HAV、HBsAg、抗-HCV、抗-HEV等各类病毒标志。
2.与自身免疫性肝炎相关的自身抗体:ANA、SMA等。
3.腹部B超。
4.动态监测肝功能变化。
治疗原则
1.卧床休息,消化道传染病隔离。
2.清淡饮食,入量不足可静脉补充液体。
3.酌情使用降黄、利胆和保肝药,若病情进展为重型肝炎可用血浆置换人工肝支持治疗。
4.避免饮酒、疲劳和服用对肝有损害的药物。